冠心病心絞痛66例臨床診斷及療效分析

+劉思軍

【摘要】目的冠心病心絞痛的臨床診斷及綜合治療療效分析。方法對66例疑似心絞痛患者, 根據臨床表現結合心電圖檢查, 篩選病例, 根據心絞痛類型, 采取最佳治療方案, 以獲得滿意療效。結果66例心絞痛患者, 43例經綜合治療病情緩解, 17例病情明顯好轉, 6例轉為急性心肌梗死。結論臨床醫師必須根據癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標準, 對每一位患者能夠準確的判斷其所患的心絞痛類型, 避免給患者造成不良后果及經濟損失。

【關鍵詞】冠心病心絞痛；臨床診斷

有資料表明, 近年由于人民生活水平提高, 飲食結構的改變, 當前中國的冠心病發病率以每年3%的速度上升, 絕大多數為老年前期和老年患者［1］, 其中冠心臟病心絞痛發病患者明顯升高, 現將本院2012~2013年住院及留觀治療心絞痛66例患者報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料66例患者中, 男35例, 女31例, 最大年齡65歲, 最小年齡38歲, 平均年齡52歲, 集中分布在50~60之間, 有冠狀動脈粥樣性心臟病病史17例, 分別為3~5年, 有高血壓病15例, 有糖尿病病史15例, 其余19例患者無病史為首次發作, 入院后血膽固醇、甘油三酯檢查, 23例患者有不同程度的高血脂。其中勞力性心絞痛55例, 不穩定型心絞痛11例。

1. 2診斷依據① 典型發作的特點。②休息或含服硝酸酯制劑后緩解。③存在冠心病易患因素。④已除外其他可引起心絞痛的疾病, 如風濕性主動脈瓣狹窄或關閉不全, 風濕性冠狀動脈炎, 梅毒性主動脈炎并發冠狀動脈口狹窄, 嚴重貧血, 梗阻型原發性心肌病等。

1. 3心絞痛的臨床分型世界衛生組織提出將心絞痛分為勞力性心絞痛和自發性心絞痛, 我國心臟病學會建議采用。勞力性心絞痛為勞力或其他足以引起心肌耗氧量增加的情況所誘發的胸痛。其中變異性心絞痛具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所留用外, 其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等診斷臨床上均已棄用。目前以趨向將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛稱之為不穩定型心絞痛。

1. 4主要癥狀和體征發作突然, 疼痛部位在胸骨上中段稍偏左的胸骨后方, 有時較廣泛而累及大部分心前區, 少數病歷疼痛累及胸骨下段或上腹部疼痛, 疼痛可放射至左臂前內側達無名指與小指, 有時放射至頸部、咽部、下頜部、牙齒、左肩胛等, 疼痛的性質, 最初為胸骨后的難受不適感, 便迅速轉為難以忍受的壓迫和緊縮感, 一般為3~5 min, 很少超過10~15 min, 立即舌下含服硝酸甘油、消心痛, 常在1~3 min內緩解。但不穩定型心絞痛除外, 本型患者心絞痛發作時無任何誘因, 多在安靜狀態發病, 有時在活動下反而無心絞痛發生, 此型心絞痛發作時間較長, 程度較重, 對硝酸甘油的療效差, 但無血清酶的變化, 其發病機理為主要冠狀動脈的大支痙攣所致。

1. 5診斷主要根據臨床癥狀及心電圖檢查確診在這66例患者中, 50%發作時出現ST段壓低, 35%為ST段抬高, 15%在不同導聯中出現ST段壓低和抬高, 30%有T波增大, 15%伴有室性心律失常或心率緩慢。其中1例患者在家中無誘因出現心前區劇烈疼痛, 時間持續達30 min 以上, 急來本院就診途中疼痛緩解, 經查心電圖未見異常, 予其運動試驗, 誘發心肌缺血轉為急性心肌梗死。

1. 6治療患者住院后均給予硝酸酯類藥物, 其作用機理為：①擴張冠狀動脈降低阻力, 增加冠狀循環的血流量。②通過對周圍血管的擴張作用, 減少靜脈回流心臟的血量, 降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓, 減低心臟前后負荷和心肌的需氧, 從而緩解心絞痛。③促進血管內皮細胞生成, 具擴血管作用的前列腺素(PGI2)及抑制血小板釋放具強烈收縮血管作用的血栓素(TXA2), 此類藥物有：消心痛、硝酸甘油。部分患者應用β受體阻滯劑, 其作用機理：①減慢心率, 降低血壓及心肌收縮力, 使心肌耗氧量減少。②使非缺血區阻力血管收縮, 血流重新分布, 以改善缺血區的血供。③因心率減慢, 舒張期延長, 使舒張期冠脈灌注增加。抑制血小板釋放(TXA2)。由于阻滯了β-受體而使α-受體縮血管作用失去對抗, 可能會誘發加重冠狀痙攣收縮, 故此類藥物不用于變異型心絞痛或不穩定型心絞痛。此類藥物不宜應用于低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯者。代表藥物有：美托洛爾。鈣拮抗劑, 其作用機理主要為：①抑制心肌收縮, 減少心肌氧耗。②擴張冠狀動脈, 解除冠狀動脈痙攣, 改善心內膜下心肌的供血。③擴張周圍血管, 降低動脈壓, 減輕心肌負荷。④降低血黏度, 抗血小板聚集, 改善心肌微循環。代表藥物為：維拉帕米、地爾硫卓。血小板抑制劑及抗凝劑, 如阿司匹林、低分子肝素鈣。另有中藥制劑：具有“活血化瘀”和擴冠作用的中藥制劑：如冠心蘇合丸、復方丹參滴丸、地奧心血康等均有一定的臨床療效, 可酌情選用。

2結果

66例患者根據病情和上述藥理作用合理用藥。綜合治療, 43例病情緩解, 17例病情明顯好轉, 6例轉為急性心肌梗死。

3討論

心絞痛是心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的發作性胸痛。發病年齡多為50歲左右, 男女患病率基本相同。不穩定性心絞痛在未經強化治療使病情穩定之前為心電圖運動試驗的禁忌證。如此時期進行運動試驗, 可誘發心肌缺血, 導致急性心肌梗死, 甚至猝死。這種失誤最易發生在初發的心絞痛的患者, 缺乏經驗的醫生容易忽視癥狀學, 而錯誤的認為必須有心電圖的缺血表現才能診斷心絞痛, 因而錯誤的讓患者進行運動試驗。患者如為變異型心絞痛多易轉變為心肌梗死, 預后較差。因此臨床醫師必須根據癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標準, 對每一位患者能夠準確的判斷其所患的心絞痛類型, 避免給患者造成不良后果及經濟損失。根據藥物機理及病情合理用藥, 如為變異型心絞痛或自發型心絞痛或同時患有支氣管哮喘者則禁用β受體阻滯劑, 而變異型心絞痛則應用鈣拮抗劑效果好。高年齡(＞50歲)、高血壓、高血脂、患有糖尿病為心絞痛易患因素, 在為患者治療的同時向其進行健康宣傳, 建議患者合理膳食：低脂、低鹽、粗細糧搭配, 合理運動［2］：采用運動強度為60%~65%最高心率作為訓練的靶強度, 時間不少于15 min, 保持心理平衡, 積極治療高血壓等誘發因素, 以降低發病率。

參考文獻

［1］ 曲鐳, 康宇華.老年心臟病的康復.實用老年醫學, 2001, 15(2):66-68.

［2］ 劉樂之.冠心病患者運動靶心率的判定與實踐.心血管康復醫學雜志, 1998, 7(2): 14-16.

［收稿日期：2014-04-09］

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