以皮炎濕疹為主要表現的蕈樣肉芽腫3例

安國芝 馮冬梅 何澤生

·病例報告·

以皮炎濕疹為主要表現的蕈樣肉芽腫3例

安國芝 馮冬梅 何澤生

蕈樣肉芽腫；組織病理；治療

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides, MF)是一種少見的低度惡性的皮膚T淋巴細胞瘤，1806年首先由Alibert命名[1]，是皮膚T淋巴細胞瘤中最常見的類型，多發于中老年人，國外文獻報道平均確診年齡為55～60歲，國內報道平均確診年齡44.5～50.5歲[2]。本文將筆者遇到的長期以皮炎濕疹為主要表現的3例MF報告如下。

1 臨床資料

例1，男，75歲，自10年前出現全身皮膚瘙癢，無明顯皮疹，診為皮膚瘙癢癥，給予對癥治療，癥狀緩解，但以后反復發作，3個月前自腰背部出現片狀紅斑，伴有明顯瘙癢，以泛發性濕疹治療未愈。1個月前皮疹泛發全身，瘙癢明顯，影響睡眠，患者近一年來偶有發熱，伴有明顯消瘦。皮膚科情況：腰背部、臀部、雙下肢可見多個大小不等的淡紅色浸潤性斑片，約手掌大小，邊緣清楚，與周圍皮膚平，皮損表面干燥，有少許灰白色鱗屑。

例2女，51歲，全身皮膚瘙癢7年，紅斑1年。7年前患者自覺無明顯誘因出現全身皮膚瘙癢，背部有皮疹。以后瘙癢逐漸加重，影響睡眠，1年前全身出現大小不等的片狀紅斑、表面有脫屑，皮疹逐漸增多泛發全身，瘙癢加重，不能入眠，近二年來逐漸消瘦。皮膚科情況：腋下、腹股溝可觸及黃豆粒大小的淋巴結，活動、輕壓痛。患者腰背部、臀部、雙下肢可見散在分布直徑10～15 cm大小不等的類園形淡紅色浸潤性斑片，邊緣清楚，與周圍皮膚平，皮損表面干燥，有少許灰白色鱗屑。

例3女，65歲，主因全身起疹伴有瘙癢十余年，加重2月入院。患者2個月前因進食辛辣刺激性食物后于軀干部出現少數紅色皮疹，伴有瘙癢，未引起重視，以后皮疹逐漸增多，瘙癢加重，曾以神經性皮炎給予口服抗組胺藥物及外用藥物治療，效果不明顯，自患病來無發熱及消瘦。皮膚科情況：胸背部、雙上肢可見彌漫性水腫性暗紅斑，間有粟粒大小的灰白色丘疹、斑丘疹，可見皮膚增厚、粗糙呈有苔癬樣變，還可見多數抓痕、血痂。

病理片示：表皮角化過度，棘層肥厚呈銀屑病樣增生，基底細胞排列紊亂，空泡變性明顯，可見多數核分裂像，淋巴細胞有親表皮性，表皮內可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細胞呈帶狀浸潤，可見多數異型淋巴細胞(圖1～3)。初步診斷蕈樣肉芽腫。

以上3例患者入院確診后均給予肌肉注射干擾素50萬U，無不適反應，第2次增加為150萬U，第3次增加為300萬U肌內注射，最大量為每次500萬U肌內注射，每周3次，同時配合窄普UVB照射治療。每周3次，從0.2 J開始，每次增加0.1 J，約照射2周后，皮疹色澤變淡，脫屑減少。1個月后改為干擾素500萬U每周2次肌內注射，3個月后窄普UVB的照射改為每周1次，患者皮疹基本消退。4個月后改為10 d 1次窄普UVB照射，維持1～2個月后，停止治療。目前仍在隨訪中。

圖1 表皮角化過度，淋巴細胞有親表皮性，真皮淺層致密淋巴細胞浸潤，可見少量異型淋巴細胞(HE×100)

圖2 表皮角化過度，淋巴細胞有親表皮性，表皮內可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細胞浸潤，可見MF細胞(HE×100)

圖3 棘層肥厚呈銀屑病樣增生，表皮內可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細胞呈帶狀浸潤，可見多數異型淋巴細胞(HE×100)

2 討論

MF是一種病因不明、少見的、低度惡性的皮膚T淋巴細胞瘤，目前認為可能的發病機制是：(1)與病毒感染有關：病毒感染后其持續性的抗原釋放可能導致MF，有學者運用PCR方法檢測了20例MF患者是否有EB病毒感染，結果發現6例患者陽性，通過10年的隨訪發現與EB病毒陰性的患者相比，EB病毒陽性患者的疾病發展快，病死率較高，認為EB病毒感染可能是加速MF發展的因素之一；(2)基因異常：MF與某些基因異常有關，有研究表明，JUN-B基因水平持續上調可導致MF的發病，MF患者常發生1p、9p、10q、17p染色體上的等位基因丟失，并轉位至4q、18q、17q染色體上[3]。另有報道，MF患者P16基因受抑制以及抗凋亡基因bcl-2過度表達亦可導致T細胞凋亡機制缺陷[4]，晚期突變造成p53基因失活，目前已經證實MF患者腫瘤細胞存在克隆性TCR基因重排，可用Southem印跡分析和PCR技術檢測到。目前該方法已經成為診斷MF的重要手段。③有研究表明某些高危環境及職業因素與MF有關，男性高危環境主要是非金屬性礦石產品工廠和大型貿易工廠，高危職業為玻璃制造工人，制陶工人；女性高危環境為造紙廠，高危職業為鐵路公路車輛裝卸人員，可能這些環境中的某些致癌物質導致MF[5]。

MF的診斷：紅斑期皮疹一般無特異性，可表現為濕疹、皮炎、慢性單純性苔癬樣皮疹、副銀屑病等多種損害，常伴有持續性的瘙癢和皮膚異色，往往不易診斷。本組3例患者均有反復發作性皮疹伴有瘙癢7～10年，被多家醫院診斷為“皮膚瘙癢癥”、“神經性皮炎”等，因此筆者認為對診斷為濕疹樣皮炎或神經性皮炎的患者治療效果不明顯的，應反復多次、多部位取材，通過病理或免疫組化染色以除外MF。斑塊期表

MF的治療：一般分為局部治療和系統治療，局部治療包括光化學療法、窄普UVB治療、皮膚電子束發射治療，外用皮質激素、維A酸、氮芥等。系統治療主要用于晚期MF的治療，包括放射治療、口服維A酸類藥物、肌肉注射干擾素、體外光化學療法、白介素(IL)-2融合蛋白等[4]。本組患者均采用肌肉注射干擾素、窄普UVB治療、外用皮質激素軟膏，通過治療皮疹基本消退， 目前仍在隨訪中。

1 麥基，卡隆赫，格蘭特爾主編.皮膚病理學與臨床的聯系.朱學駿，孫建方主譯.第3版.北京：北京大學醫學出版社，2006.1359-1375.

2 劉潔，王寶璽.51例蕈樣肉芽腫臨床特征.中國醫學科學院學報,2007,29：174-180.

3 劉潔, 曾躍平. 蕈樣肉芽腫.臨床皮膚科雜志, 2008, 37：138-140.

4 張思平,宋一元.蕈樣肉芽腫的發病機制及治療進展.國際皮膚病學雜志,2006, 12：6-9.

5 徐敏. 蕈樣肉芽腫診斷研究進展. 中國麻風皮膚病雜志, 2007, 23:1084-1086.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.075

075000 河北北方學院附屬第一醫院皮膚科

R 739.5

A

1002-7386(2014)04-0637-02

2013-07-09)