經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術中腦脊液漏的治療分析

楊利軍 韓海娥 鄭軍 默峰 張偉 楊運亮 杜正倫 范振增 苑國強

·論著·

經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術中腦脊液漏的治療分析

楊利軍 韓海娥 鄭軍 默峰 張偉 楊運亮 杜正倫 范振增 苑國強

目的評估經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術中與術后腦脊液漏的發生原因及頻率，討論鞍底修補的方法。方法1995至2005年534例垂體腺瘤患者經歷了562次經鼻蝶入路手術，其中小腺瘤120例(22.5%)，414例為大腺瘤(77.5%)。應用兩種方式修補鞍底，其中382例應用體脂肪填塞后用自體骨修復鞍底缺損，152例應用三明治法：生物硬腦膜、明膠海綿、纖維速及紗應用生物蛋白膠粘合修補鞍底。結果534例患者中486例垂體腺瘤成功完全切除，其中分別為大腺瘤45.3%，小腺瘤91.3%。60例患者發生術后并發癥，2例術后死亡，86例患者發生術中腦脊液漏，經自體脂肪填塞鞍底患者3例發生術后腦脊液漏，2例發生蝶竇炎；經“三明治”法修補的患者未發現術后腦脊液漏。結論“三明治”法治療術中腦脊液漏患者未發現術后腦脊液漏，是一種安全有效的方式。

腦脊液漏；垂體腺瘤；鞍底修補；經蝶手術

自20世紀60年代起經蝶入路手術已經成為治療鞍區病變的主要手段。隨著顯微技術設備的不斷進步與發展，手術醫生技術經驗的不斷提高，經蝶手術的致死致殘率大大降低。然而術后腦脊液漏仍然是嚴重威脅患者生命的主要并發癥(1%～6%)[1]，其中術中腦脊液漏的發生率為15%～30%[2]，許多學者采用不同的方式對鞍底進行修補[3]。雖然過去的幾十年里經蝶入路是治療垂體腺瘤的主要方式[4-7]，但術中與術后發生腦脊液漏的風險未有討論，對治療腦脊液漏的方法沒有達成統一的共識。本研究通過比較術中及術后腦脊液漏的發生討論不同鞍底修補方法的優良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005至2010年經蝶手術的垂體腺瘤患者534例，其中男220例，女314例；平均年齡(47.8±15.3)歲。共實施手術562次，其中16例患者經歷2次手術，6例經歷3次手術，所有患者均常規行術前、術后內分泌及眼科檢查。

1.2 方法 分別記錄腫瘤大小，影像表現，術中腦脊液漏情況，鞍隔破裂，術后腦脊液漏，內分泌改變：包括垂體功能低下，尿崩。感染性并發癥：包括鼻竇炎，腦膜炎。所有患者均由內分泌及神經外科專家進行隨訪，術中腦脊液漏患者應用兩種不同方式進行修補：Ⅰ：應用自體脂肪填塞鞍區后自體骨重建鞍底，Ⅱ：“三明治”法：應用速及紗及可吸收海綿填塞鞍底后人工硬膜貼敷于鞍底內外，然后再用速及紗及人工硬膜補片封閉鞍底，最外層貼速及紗后纖維蛋白膠粘合固定。之后以閉氣試驗觀察有無腦脊液漏確認填塞完整性。嚴重腦脊液漏發生時應用腰大池置管引流。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分類情況 所有患者中微腺瘤120例(22.5%)，大腺瘤414例(77.5%)，微腺瘤全切率為91.3%，大腺瘤為45.3%，非功能性腺瘤233例(43.6%)，132例(24.7%)為泌乳素型腺瘤，123例(23%)為生長激素型腺瘤，33例為ACTH型(6.1%)，13例(2.4%)為其他激素型。60例術后出現并發癥。2例(0.6%)術后短期內死亡，1例為老年男性死于肺栓塞，1例為青年女性死于術后腦脊液漏腦膜炎。見表1。

2.2 腦脊液漏發生情況 206例為侵襲性垂體腺瘤，發生術中腦脊液漏28例(13.6%)，356例為非侵襲性垂體瘤，術中腦脊液漏58例(16.3%)(P<0.05)，385例術中發現鞍隔下降，其中53例發生術中腦脊液漏，然而仍有5例雖然未見鞍隔下降但術后仍有腦脊液漏。2次手術的患者中有4例發生腦脊液漏，512例單次手術術中腦脊液漏54例(10.5%，P<0.05)，22例(4.3%)術中腦脊液漏嚴重患者行腰大池引流2～9 d。

2.3 不同方式并發癥比較 生長激素分泌型腺瘤較其他型腺瘤更易發生術中腦脊液漏(25.2% vs 7.1%，P<0.05)，86例(15.3%)發生術中腦脊液漏患者應用兩種不同方式進行修補。應用“三明治”方法進行修補術后未發生腦脊液漏，且術后并發癥明顯少于第一種方式(14.6% vs 39%，P<0.05)。見表2。

表1 534例垂體腺瘤患者臨床資料 例(%)

表2 2組術后并發癥比較 例

3 討論

當前，經鼻蝶入路治療垂體瘤已經得到廣泛的認可與應用[8-13]，病死率不足1%，然而最重要的仍然是并發癥的發生。據研究顯示，術后蝶竇炎癥反應發生率為8.5%[14-16]，我們有3例患者(0.5%)發生蝶竇炎，然而3例均來自自體脂肪填塞修補患者，未經脂肪填塞的85例患者中沒有發生蝶竇炎。因此，我們認為填塞脂肪會增加蝶竇炎的發生，這也是我們目前很少用脂肪填塞的原因。

99例患者直接在內鏡下行鞍底修補，由于部分腫瘤可能不能完全切除，因此應用內鏡切除腫瘤并檢查瘤床非常重要，能及時發現較輕微的術中腦脊液漏，我們認為這可能是術中腦脊液漏發生率高的原因之一。

雖然過去的幾十年中經蝶入路已經成為治療垂體腫瘤的主要及經典方式，但在術中及術后腦脊液漏的填塞治療方面缺乏有效的、統一的意見。有學者報道術后腦脊液漏的發生率為1%～6%，術中發生率為15%～30%[17，18]，在我們的研究中二者發生率分別為1.1%和16.3%，且在術中未發生腦脊液漏29例患者中無一例發生術后腦脊液漏。目前存在許多不同的方式修補鞍底，一些學者認為嚴重的腦脊液漏才需要修補，許多材料也應用到腦脊液漏的修補中[19，20]，如自體硬膜和纖維蛋白膠，人工硬膜，硅膠樹脂片等。我們應用上述介紹的兩種方式進行鞍底的修補。開始應用自體脂肪結合自體骨重建鞍底，后來應用“三明治法”進行鞍底的修補。目前雖然有些學者強調應用自體脂肪或軟骨和自體骨修補鞍底的重要性[21，22]，但是我們在經蝶二次手術的患者術中發現由于自體組織的不規則性填塞不完全，腦脊液由潛在的腔隙漏出，并且存在潛在蝶竇炎的發生，因此額外進行鞍底的修補重建沒有太多必要。對于嚴重的腦脊液漏應及時患者進行腰大池引流。我們認為三明治技術簡單易行的修補方式。因此我們認為三明治法修補鞍底治療術中腦脊液漏是可行的。我們認為對生長激素分泌型腺瘤應特別注意術中腦脊液漏的發生，Ciric等[1]對比了經蝶手術的各種并發癥，認為生長激素型(STH)腺瘤術中發生腦脊液漏的幾率相對要高。在腫瘤大小方面，生長激素型與其激素型垂體腺瘤無明顯區別，因此可以推測腦脊液漏的風險隨著生長激素的過量分泌而增加，但仍需病理及內分泌研究分析證實，我們在今后的工作中進一步求證。

“三明治”方法填補鞍底治療術中腦脊液漏，術后無腦脊液漏的發生，較傳統自體脂肪及自體骨效果有明顯優勢，是一種安全有效的方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.023

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院神經外科(楊利軍、韓海娥、鄭軍、默峰、范振增)；河北省石家莊市第一醫院腦外科(張偉)，麻醉科(楊運亮)，普外科(杜正倫)；河北省保定市第四醫院普外科(苑國強)

范振增，050000 河北醫科大學第二醫院神經外科；

E-mail：fanzhenzeng@gmail.com

R 730.261.2

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1002-7386(2014)10-1497-03

2013-11-19)