肝囊腫癌變CT表現

李如迅 時高峰 許茜 李敏 齊曉輝 焦志凱

·病例報告·

肝囊腫癌變CT表現

李如迅 時高峰 許茜 李敏 齊曉輝 焦志凱

肝臟；囊腫；癌變

患者，男，52歲，間斷性右上腹痛7 d，加重2 d，于2011年10月17日入院既往無乙肝及丙肝病史， CT平掃可見肝內類圓形低密度病變，大小約12 cm×15 cm×18 cm，邊界清晰，密度均勻，CT值9 Hu，部分囊壁增厚，約5 mm，并可見壁結節，與正常肝組織分界清晰(圖1)，增強掃描增厚的囊壁及壁結節明顯強化，CT平掃CT值為36～39 Hu，動脈期壁結節CT值為65～70 Hu(圖2)，延時期壁結節CT值為77～82 Hu(圖3)，肝內膽管輕度擴張， CT診斷肝內巨大囊實性占位，考慮囊腺瘤或囊腺癌，不除外肝囊腫癌變。手術發現巨大肝囊腫充滿結腸上區，不能正常進腹，先電刀開一小口減壓，緩慢將囊內液體吸盡，吸出的液體最初為褐色，逐漸變為血性液，吸出囊液約3 200 ml，減壓后囊腫壁巨大，呈松弛皺褶狀，薄厚不一，最厚處為7 mm，最薄處為4 mm，位于肝左右葉交界處，肝左葉已無正常肝組織，萎縮成纖維組織。囊腫右側深入到肝臟右葉，將肝右葉推到右下方。探查囊腫內壁，囊腫內有活動性出血。沖洗凈后發現囊壁的內有散在菜花樣腫物組織出血，最大2 cm×2 cm×2 cm，突向出囊內，基底部寬窄不一，行肝左葉及囊腫切除術。病理：混合型肝細胞癌和膽管細胞癌。術后臨床診斷：肝囊腫癌變。討論肝囊腫包括寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫兩類。非寄生蟲性肝囊腫可分為單發性和多發性兩種，病理上有血腫和退行性囊腫、皮樣囊腫、淋巴囊腫、內皮細胞囊腫、潴留性囊腫和腫瘤性囊腫幾種。臨床上以先天性肝囊腫多見，先天性肝囊腫病因尚未完全清楚，可能與胚胎發育期，肝內局部膽管或淋巴管因炎癥上皮增生阻塞導致管腔分泌物豬留，或因肝內迷走膽管與淋巴管在胚胎期的發育障礙所致，逐步形成囊腫[1]。先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫不引起任何癥狀，增大到一定程度時可因壓迫鄰近臟器而出現癥狀。對于有癥狀的或出現相應并發癥的先天性肝囊腫需采取手術治療，手術指征包括：單發囊腫直徑在>4.5 cm，出現上腹部慢性疼痛及上腹部壓迫癥狀；肝囊腫伴囊內出血、繼發感染或疑為腫瘤性病變[2，3]。該患者無乙肝及丙肝病史，無肝硬化表現，肝內囊腫病灶較大，可見壁結節，高度可疑癌變，其強化特征呈進行性持續強化，符合肝膽管細胞癌的強化特征，而不是典型肝細胞肝癌的“快進快出”的特點，患者出現上腹不適的癥狀，具有明確的手術指征。

圖1 上腹部CT平掃肝內類圓形低密度病變，密度均勻，邊界清晰，可見局限性壁增厚及壁結節

圖2 上腹部CT增強掃描動脈期局限性壁增厚及壁結節可見強化，壁結節內可見增粗的腫瘤血管

圖3 上腹部CT增強掃描門脈期局限性壁增厚及壁結節持續強化，肝右葉膽管擴張

肝囊腫癌變罕見，大多數學者認為肝囊腫不會癌變，就先天性肝囊腫而言，膽管上皮來源還是有癌變的可能，文獻中關于膽總管囊腫癌變的報道很多[4，5]，膽總管囊腫癌變率隨著年齡的增長而增加，為2.5%～15.0%[6]，其組織學來源與膽管上皮肝囊腫同源，也是支持膽管上皮來源肝囊腫癌變可能的證據，當然膽總管囊腫癌變中胰膽反流及感染引發的反復炎性刺激起了重要作用[7]，肝囊腫癌變機制有待于進一步研究，盡管文獻中幾乎沒有關于肝囊腫癌變的報道，但我們不能忽略臨床觀察到的現象，該病例CT表現為肝囊腫巨大，多發囊壁結節，壁結節強化特征相似，空間距離較遠，病理結果混合型肝細胞癌和膽管細胞癌，也提示其的多原發性和膽管上皮癌變。有時肝囊腫癌變需和膽管來源的囊腺癌鑒別，最終需要術后病理診斷。

1 王學浩.肝囊腫的診斷與治療.中國實用外科雜志，1994，14：6-7.

2 錢建民.肝囊腫的診治.臨床外科雜志，2004，12：71.

3 李富貴，楊家印，林琦遠，等.先天性肝囊腫196例治療體會.四川醫學，2005，26：263-265.

4 王燕霞.先天性膽總管囊腫癌變問題的探討.臨床外科雜志，1995，3：289-291.

5 馮繼峰，陳文有，陳達，等.膽總管囊腫癌變的臨床特點及預后分析.肝膽外科雜志，2010，18：347-350．

6 Jan YY，Chen HM，Chen MF，et al．Malignancy in choledochal cysts.Hepato-Gastroenterology，2000，47：337-340．

7 Ishibashi T，Kasahara K，Yasuda Y，et al．Malignant change in the biliary tract after excision of choledoehal cyst．Br J Surg，1997，84：1687-1691．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.074

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院CT室(李如迅、時高峰、許茜、李敏、齊曉輝)，外三科(焦志凱)

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2013-09-30)