經外周靜脈及介入導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效

許爾夫

(湖北省潛江市中心醫院 體檢中心,湖北 潛江,433100)

深靜脈血栓形成(DVT)是指由于手術應激、麻醉藥物、患者體質等多種因素影響導致血液在深靜脈內異常凝結而阻塞管腔，阻礙靜脈血液回流的一類疾病，臨床主要表現為受累肢體出現腫脹、皮溫升高、疼痛、淺靜脈擴張等[1-2]。DVT常見的并發癥包括肺動脈栓塞(PE)及血栓后綜合征(PTS)，而PE如未經及時治療，患者病死率可高達20%～30%[3]。PTS使患者出現患肢病廢狀態，對患者的生活質量造成嚴重影響。目前DVT常用治療方案如單純抗凝、手術取栓及系統溶栓等均缺乏滿意的臨床療效及安全性。導管溶栓(CDT)指將多側孔的導管在數字化減影血管造影引導下直接插入靜脈血栓中進行接觸性溶栓。近年來，該療法在下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)溶栓治療中逐漸增多[4]。本研究評價介入導管溶栓與經外周靜脈溶栓和治療急性LEDVT的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年3月本院血管外科診治的單側急性LEDVT患者48例，其中男26例，女22例，年齡29～74歲，平均(50.6±12.4)歲，均經彩色超聲或下肢靜脈造影明確診斷，符合2008年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中關于LEDVT的診斷標準[5]，主要以患肢腫脹、增粗、疼痛及活動受限為臨床表現；左下肢30例，右下肢18例；中央型32例，混合型16例；病程1～14 d,平均(7.1±4.8) d。排除標準: ① 病史大于14 d; ② 存在抗凝劑、造影劑、尿激酶過敏及禁忌證的患者; ③ 伴有凝血功能障礙、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全的患者。根據治療方法分為外周靜脈組(n=20)及CDT組(n=28)。2組患者在年齡、性別、病程、病肢分布及病型方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

外周靜脈組患者經足背靜脈溶栓，有條件的患者溶栓前在DSA下經健側股靜脈放置臨時或永久下腔靜脈濾器(IVCF),予尿激酶 60萬U +生理鹽水250 mL經足背靜脈靜滴。溶栓時間不超過7 d,每2 d行下肢靜脈多普勒超聲檢查，若前后2次超聲提示溶栓無進展或血漿纖維蛋白原<1.0 g/L則停止溶栓。CDT組予經導管溶栓，先行植入IVCF并造影確定血栓位置，經股靜脈或俯臥位經腘靜脈穿刺后置入鞘管，于鞘管內將多側孔溶栓導管頭端置入血栓近心端。術后第1天予尿激酶100萬 U經溶栓導管24 h微量泵維持，此后以60萬U/d溶栓2 d。2組患者均聯合抗凝治療，低分子肝素4 100 U，皮下注射,1次/12 h,3 d后口服華法林，監測INR并將其調整至2.0～3.0。

1.3 評價標準

所有患者均于治療前及治療1周后測量患側大腿、小腿(距髕骨上緣、下緣各15 cm)的周徑，計算治療前后周徑差及消腫率，消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。

術后行多普勒超聲檢查對溶栓效果進行血栓靜脈評分，其中靜脈通暢，管壁光滑記為0分，毛糙記為1分；靜脈部分通暢，通暢率>50%記為2分，通暢率<50%記為3分；靜脈閉塞記為4分。將患肢深靜脈分為髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠段、腘靜脈等6 段分別進行評價，評分之和為總的血栓靜脈評分，溶栓率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組患者在溶栓前大腿、小腿周徑差無顯著差異(P>0.05); 溶栓后CDT組大腿、小腿周徑差均明顯小于靜脈組，且大腿、小腿消腫率均明顯高于靜脈組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。2組患者溶栓前血栓靜脈評分比較無顯著差異(P>0.05); 溶栓后CDT組血栓靜脈評分明顯低于靜脈組，血栓溶解率高于靜脈組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者患肢消腫效果比較

表2 2組患者溶栓效果比較

2組患者溶栓期均未出現肺栓塞、上消化道出血、穿刺點感染等嚴重并發癥。溶栓期間CDT組有1例出現穿刺部位血腫，靜脈組有2例出現術后腹部、背部皮膚瘀斑,2例患者血尿癥狀，CDT組溶栓期間出血并發癥發生率低于靜脈組(P<0.05)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓是常見的周圍血管外科疾病，靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態以及靜脈血流的緩慢是本病最常見的原因，并且年齡、肥胖、吸煙、髂動脈壓迫綜合征、腫瘤、妊娠、感染、手術也是本病發生的重要影響因素[6],上述因素引起下肢深靜脈系統血液異常凝結導致血栓形成。若早期不能得到系統、正確的治療，將可能遺留肢體功能的殘缺等后遺癥，且血栓可脫落至腘靜脈、下腔靜脈，甚至隨回心血流到達肺內動脈，導致肺栓塞，造成嚴重后果。2004年Samama[7]報道PE在DVT患者中的發生率高達39%～41%。因此及時有效的治療至關重要。

DVT的治療內容包括緩解癥狀、抗凝、再通阻塞段靜脈及阻止血栓再形成，預防或降低并發癥如PE、PTS的發生率。治療手段包括體位治療、抗凝、溶栓、手術取栓等。有研究[8]指出單純抗凝的方法治療LEDVT的有效率低，多數患者血栓有可能蔓延并使病情加重。由于外科手術取栓創傷大、手術并發癥多，因此國內以非手術治療即溶栓治療為主。眾多研究[9]顯示，溶栓治療在多個方面均優于單純抗凝治療。尿激酶是溶栓治療最常用的藥物，可促進內源性纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶及靜脈血栓內纖維蛋白溶解，縮小栓子體積或使其消失。溶栓聯合抗凝是目前臨床治療LEDVT的主要措施[10]。全身靜脈使用尿激酶溶栓治療是以往常用的治療方法，但全身用藥作用于深靜脈血栓的藥物濃度低，且全身并發癥較多。介入導管溶栓則將尿激酶通過溶栓導管直接輸送至血栓部位以溶栓，減少了體內運輸及分解對尿激酶濃度的影響，提高血栓局部藥物濃度，提高溶栓率，降低溶栓時內出血等并發癥的風險，保護瓣膜完整，減少溶栓后PTS的發生率，可以做到診療結合即在行造影診斷DVT的同時進行溶栓治療[11]；同時，有研究指出介入導管溶栓血栓脫落概率高，因此有可能增加PE的發生率[12]。本研究對CDT組均預防性置入濾器，有效地防止了血栓脫落引起PE的發生。結果表明2組患者在溶栓前大腿、小腿周徑差無顯著差異(P>0.05),溶栓后CDT組大腿、小腿周徑差均明顯小于靜脈組，且大腿、小腿消腫率均明顯高于靜脈組，差異均有統計學意義(P<0.05); 2組患者溶栓前血栓靜脈評分比較無顯

著差異(P>0.05),溶栓后CDT組血栓靜脈評分明顯低于靜脈組，血栓溶解率高于靜脈組，差異均有統計學意義(P<0.05); 2組患者溶栓期均未出現肺栓塞、上消化道出血、穿刺點感染等嚴重并發癥。溶栓期間CDT組有1例出現穿刺部位血腫，靜脈組有2例出現術后腹部、背部皮膚瘀斑，有2例患者血尿癥狀,CDT組溶栓期間并發癥發生率低于靜脈組(P<0.05)。表明介入導管溶栓效果優于經外周靜脈溶栓，且可降低出血等并發癥的發生率。

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