公益性醫(yī)療體制下公立醫(yī)院 過(guò)度醫(yī)療的成因與影響

呂本友

一、公益性醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療

醫(yī)療服務(wù)的公益性體現(xiàn)在政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼方面。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，2010年公立醫(yī)院總收入9699.2億元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入79.3億元，占總收入的8.17%，業(yè)務(wù)收入8851.2億元，占總收入的91.25%。公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性必然激勵(lì)公立醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)的供給，利用信息優(yōu)勢(shì)與市場(chǎng)壟斷地位誘導(dǎo)需求，造成過(guò)度供給，從而形成過(guò)度醫(yī)療并造成醫(yī)患之間信任的缺乏而導(dǎo)致醫(yī)患沖突。

（一）公立醫(yī)院市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)體制下醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給

過(guò)度供給是指醫(yī)生利用信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)，為患者提供不必要的或價(jià)格過(guò)高的醫(yī)療服務(wù)，這被稱為“供給誘導(dǎo)需求”。醫(yī)生誘導(dǎo)患者的動(dòng)機(jī)是維護(hù)自身的利益，Mcguire(2000)認(rèn)為醫(yī)生出于防御性的動(dòng)機(jī)而誘導(dǎo)患者，醫(yī)生為了避免由于疏忽而導(dǎo)致的責(zé)任，即使知道一項(xiàng)檢查或治療并不需要，也會(huì)提供這些服務(wù)。在醫(yī)療環(huán)境惡化使醫(yī)生成為高危職業(yè)情況下，醫(yī)生做出醫(yī)療供給決定時(shí)首先考慮的是“自保”，為防范患者對(duì)醫(yī)療行為提出質(zhì)疑和追究而增加醫(yī)療檢查項(xiàng)目，盡量避免采用有效但風(fēng)險(xiǎn)較高的治療方案，或者拒絕治療風(fēng)險(xiǎn)較高的病人。醫(yī)生的“防范性醫(yī)療”不但增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且降低了治療的效果。

（二）過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)制度與醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)都是以大醫(yī)院為中心，大型公立醫(yī)院依靠政府的扶持與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)壟斷了國(guó)內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為患者提供包括身體檢驗(yàn)、健康咨詢等在內(nèi)的一站式醫(yī)療服務(wù)。患者存在名院名醫(yī)情結(jié)從而形成了對(duì)大醫(yī)院的偏好，只要有可能一定到大地方的大醫(yī)院看病，致使醫(yī)療服務(wù)過(guò)度集中在大醫(yī)院，結(jié)果造成大醫(yī)院人滿為患。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格要大于小醫(yī)院的價(jià)格，再考慮到大醫(yī)院就醫(yī)而增加的交通、住宿、伙食等方面的費(fèi)用，必然帶來(lái)患者就醫(yī)成本的增加，特別是對(duì)低收入群體來(lái)說(shuō)，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)他們的承受范圍。

（三）公益性醫(yī)療體制下醫(yī)患糾紛的形成

為了限制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供求導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，采取設(shè)立了起付線、封頂線、基本藥品目錄、基本檢查項(xiàng)目等多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，致使患者要負(fù)擔(dān)較大比重的醫(yī)療費(fèi)用。從1999年至今，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率都在20%以上，到2012年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量結(jié)余降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的水平，加重了患者的負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療服務(wù)的公益性。當(dāng)患者支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)認(rèn)為應(yīng)該獲得相應(yīng)的治療效果，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或者僅僅是對(duì)醫(yī)生不滿意，就會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。

二、公立醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療引發(fā)醫(yī)患沖突

醫(yī)患雙方的利益對(duì)立是醫(yī)患沖突的根源，醫(yī)患利益的對(duì)立表現(xiàn)為公益性醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)福利性與公立醫(yī)院的營(yíng)利性之間的矛盾。Culyer(1989)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中存在的“激勵(lì)不相容”，在患者和醫(yī)生的利益發(fā)生分歧時(shí)，醫(yī)生會(huì)做出違背患者的利益的行為。在公益性醫(yī)療服務(wù)體制下，醫(yī)生的過(guò)度供給表現(xiàn)出的“防范性醫(yī)療”導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的同時(shí)也導(dǎo)致了治療效果下降，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用與治療效果超過(guò)患者對(duì)公益性醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期時(shí)會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛，如果醫(yī)患之間缺乏有效的約束機(jī)制，醫(yī)患糾紛就會(huì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)患沖突。

（一）公立醫(yī)院的營(yíng)利性使醫(yī)患之間缺乏信任

醫(yī)療服務(wù)是一種信譽(yù)商品，是消費(fèi)者依賴朋友、鄰居或其他人群提供信息的商品，市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)方式下的醫(yī)生很難獲得患者的信任（舍曼·富蘭德，1996）。公益性醫(yī)療服務(wù)要求公立醫(yī)院以非盈利的方式提供公益性醫(yī)療服務(wù)，而公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性則要求醫(yī)院以營(yíng)利為目標(biāo)，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)首先考慮的是自身的利益。當(dāng)患者支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了他們的預(yù)期時(shí)，會(huì)認(rèn)為是醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療行為帶來(lái)的結(jié)果，再考慮到社會(huì)存在的醫(yī)藥回扣等現(xiàn)象，患者難以信任醫(yī)生，并把這種不信任情緒擴(kuò)展到醫(yī)生的正常醫(yī)療行為，加重醫(yī)患之間的矛盾。

（二）醫(yī)患之間信任的缺失使醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)化為醫(yī)患沖突

醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱使患者不但購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)需要專家的判斷，而且治療的效果也需要專家的判斷，弱勢(shì)群體由于醫(yī)學(xué)知識(shí)更為缺乏使他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的獲得更依賴專家的判斷，當(dāng)患者對(duì)專家的判斷不信任的時(shí)候，他們會(huì)認(rèn)為自己受到了欺騙，會(huì)認(rèn)為通過(guò)體制內(nèi)的途徑解決無(wú)法保障自己的利益。事實(shí)上在目前的體制下，包括醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)在內(nèi)的許多專家在醫(yī)療糾紛調(diào)解中很難保持公正，再加上社會(huì)對(duì)專家誠(chéng)信的普遍質(zhì)疑，促使患者往往采取醫(yī)患沖突的方式解決醫(yī)患糾紛。

（三）醫(yī)患沖突損害醫(yī)患雙方的利益

在醫(yī)患沖突中，患者把醫(yī)療事故的責(zé)任完全推到醫(yī)院與醫(yī)生方面，聚眾沖擊醫(yī)院、語(yǔ)言侮辱或毆打醫(yī)生，采取“醫(yī)鬧”甚至敲詐勒索的方式，目的是獲取醫(yī)院更多的賠償；而醫(yī)院與醫(yī)生則利用信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)地位否定對(duì)自己不利的治療結(jié)果以推卸責(zé)任，或者隱瞞信息以否定自身的責(zé)任，對(duì)其他醫(yī)生的錯(cuò)誤“沉默共謀”，或“同行庇護(hù)”以維護(hù)醫(yī)院的共同利益。醫(yī)患關(guān)系的惡化已經(jīng)危及到醫(yī)護(hù)人員的人身安全，醫(yī)患沖突已經(jīng)演變?yōu)獒t(yī)護(hù)群體與其他社會(huì)群體之間的對(duì)立，醫(yī)生成為一個(gè)高危職業(yè)，醫(yī)生為“自保”而采取的行為必然把醫(yī)患沖突的后果轉(zhuǎn)移到患者的身上，醫(yī)患沖突沒(méi)有受益者。

三、約束公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的措施

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在不確定性以及信息的不對(duì)稱性的情況下，醫(yī)患糾紛是不可避免的，醫(yī)療體制的設(shè)計(jì)要有效約束醫(yī)患糾紛演變?yōu)榧ち业尼t(yī)患沖突，解決醫(yī)患沖突需要平衡醫(yī)患雙方的利益，在增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公益性的基礎(chǔ)上合理限制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療。由于醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)主動(dòng)地位，有效約束醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療更有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，激勵(lì)醫(yī)生降低醫(yī)療成本，增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公益性。

（一）增加醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)以提高治療效果

在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體制中，醫(yī)生是公立醫(yī)院的職工，醫(yī)生看病是職務(wù)行為，難以形成有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，因而也無(wú)法激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)傳遞信息。醫(yī)療服務(wù)信息的不透明必然導(dǎo)致醫(yī)生通過(guò)誘導(dǎo)需求的行為，以獲取自身利益。新醫(yī)改實(shí)施的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的措施有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的流動(dòng)，進(jìn)而增加醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)生尋求低成本高效率的治療手段。

（二）約束醫(yī)生的誘導(dǎo)行為以控制過(guò)度醫(yī)療

控制過(guò)度醫(yī)療需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療的管理，但我國(guó)公立醫(yī)院管理過(guò)度集中在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的限制，在醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤的情況下，這種管理制度顯然無(wú)法得到醫(yī)生的配合，因而效果也受到限制。可以考慮在現(xiàn)行的醫(yī)院管理體制下擴(kuò)大醫(yī)生治療決策權(quán)，醫(yī)生承擔(dān)與成本相關(guān)的治療后果，做到風(fēng)險(xiǎn)與收益匹配，激勵(lì)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高治療效果。

（三）平衡醫(yī)患雙方的利益以預(yù)防醫(yī)患沖突

在醫(yī)患沖突的處理過(guò)程中，政府更多地采取處罰醫(yī)院與醫(yī)生的方式，包括醫(yī)生負(fù)擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任、民事責(zé)任、甚至是刑事責(zé)任等；除非發(fā)生像“殺醫(yī)”這樣的惡性事件，患者一般是不負(fù)擔(dān)責(zé)任的。醫(yī)患處罰的不對(duì)等會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致專業(yè)人員的流失，最終將醫(yī)患沖突的后果轉(zhuǎn)嫁給患者，更不利于醫(yī)患關(guān)系的緩和。作為醫(yī)生都想把病看好，疏失是造成醫(yī)療事故的原因，醫(yī)生應(yīng)該按疏失責(zé)任的不同程度賠償，例如美國(guó)有超過(guò)11個(gè)州規(guī)定，只有醫(yī)療疏失責(zé)任超過(guò)50%，醫(yī)院才需要賠償。同時(shí)，建立患者約束機(jī)制，把醫(yī)保支付比例與患者的誠(chéng)信記錄相聯(lián)系，對(duì)采取“醫(yī)鬧”等惡性行為的患者降低其醫(yī)療保險(xiǎn)支付的比例以增加醫(yī)患沖突的成本。

基金項(xiàng)目： 安徽省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（AHSKF09-10D76）。

（作者單位：阜陽(yáng)師范學(xué)院信息工程學(xué)院）

責(zé)任編輯：楊再梅

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