踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎的探討與分析

朱圣杰 朱芳 岳宗進 孫永強

踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎的探討與分析

朱圣杰 朱芳 岳宗進 孫永強

目的 探討和分析采用踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎的臨床療效。方法 自2008年6月~2010年6月采用踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎38例(踝),根據患者癥狀及功能改善情況, 參照AOFAS踝關節評分、改良McGuire踝關節評分。結果 AOFAS評分優良率為71.1%, 改良McGuire療效評分優良率為84.2%, 手術前后療效比較有顯著差異, 且療效與患者病變程度存在顯著相關性。結論 采用踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎, 二者可發揮協同作用, 安全有效, 創傷小, 術后恢復快, 療效確切, 值得臨床應用和推廣。

踝關節鏡；微創術；中藥熏洗；創傷性踝關節炎

以青壯年多見的創傷性踝關節炎疾病愈來愈多, 且明顯影響患者的勞動能力和工作生活質量, 本科自2008年6月~2010年6月采用踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療創傷性踝關節炎38例(踝), 效果滿意, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例, 男21例, 女17例；年齡17~38歲,平均26.5歲。左踝13例, 右踝25例。病程10個月~8年,平均4.5年。均有明確的踝關創傷史。其中內踝骨折6例,外踝骨折10例, 三踝骨折3例, 雙踝骨折合并下脛腓關節分離7例, Polin骨折5例, 單純踝關節扭傷7例。受傷后接受手術治療21例, 石膏外固定12例, 未予相應治療6例。本次手術前患者均有踝關節反復發作的疼痛、腫脹, 活動后明顯加重。檢查:踝關節不同程度的腫脹和活動受限, 內外踝關節間隙壓痛(+), 深蹲試驗(+), 踝關節背伸擠壓痛(+)；X線攝片示：關節邊緣輕度或嚴重反應性變化伴骨贅增生, 伴或不伴關節鼠形成。行MRI檢查18例, 可見關節腔積液、軟骨損傷、滑膜增生、骨軟骨損傷和軟組織撞擊征。本組病例均經半年以上的保守治療, 以上癥狀無明顯緩解, 甚至逐漸加重。

1.2 治療方法

1.2.1 關節鏡下清理術 患者平臥位, 均采用連續性硬膜外麻醉, 用繩結扣于踝關節下方, 以便術中持續牽引。38例患者按常規行關節鏡下檢查, 從踝關節前外側和前內側入路。鏡檢后分別用關節鏡刨削器對踝關節腔內增生的滑膜、纖維束帶、不平整關節軟骨面、軟骨損傷引起的關節面磨損和剝脫軟骨進行刨削, 直至關節面軟骨大致平整, 用磨鉆將骨贅清除, 再用射頻汽化儀對殘留病變滑膜切除并徹底止血。常規鏡下取出關節內的游離體。術后生理鹽水沖洗關節腔, 排盡關節腔積液, 縫合切口, 彈力繃帶包扎。麻醉清醒后即開始進行踝關節間斷性主動或被動不負重功能鍛煉。術后3周起逐漸進行負重功能鍛煉。

1.2.2 中藥熏洗 待切口完全愈合并拆線后行中藥熏洗治療。方案如下：藥物配方主要為:伸筋草30 g, 透骨草30 g, 乳香15 g, 沒藥15 g, 龍血竭15 g, 紅花20 g, 丹參30 g, 當歸20 g,生川烏15 g, 生草烏15 g, 海桐皮15 g, 五加皮30 g, 肉桂15 g,木瓜15 g, 白芷30 g等, 將所有藥物洗凈后用涼水浸泡30 min,再用武火煎煮30 min后藥渣連同藥湯一同倒入金屬足浴盆中,先以熱氣熏患踝, 待藥溫合適后將患足踝置入藥液中泡洗,用電磁爐或其他加熱器維持藥液溫度在40℃~50℃, 每次熏洗30 min, 2~3次/d, 1劑中藥可反復使用6次, 連續熏洗8周。治療期間, 患者不能劇烈運動, 注意保暖。

1.3 療效評價 根據患者癥狀及功能改善情況, 參照AOFAS踝關節評分［1］、改良McGuire踝關節評分［2］進行療效評定。優85~100分, 良75~84分, 可65~74分, 差小于65分。

1.4 統計學方法 統計分析采用SPSS 13.0軟件包。計量資料用均數±標準差)表示, 手術前后AOFAS、改良McGuire評分比較采用配對t檢驗。當P＜0.01時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組病例術后隨訪24~48個月, 平均36.5個月。分別進行兩種評分系統評價療效。見表1。

表1 術后AOFAS、改良McGuire評分

2.2 本組病例手術前后評分進行配對t檢驗, 發現術后AOFAS、改良McGuire評分均明顯提高, 手術前后比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

時間AOFAS評分改良McGuire評分術前56.084±10.2 (39~71)57.5±13.8 (43~73)術后81.4±9.5 (43~89)82.6±10.3 (44~95) t值9.4810.43 P值<0.01<0.01

3 討論

人體下肢的重要負重和運動關節之一——踝關節, 極易扭傷, 特別是踝關節嚴重損傷后, 如踝關節骨折、脫位、扭傷等, 即使盡最大努力給予解剖復位, 雖然早期可獲得較好的臨床療效, 但由于損傷時導致踝關節韌帶、軟骨損傷、軟組織嵌插、關節面不平整等, 使部分患者遺留以踝關節的反復腫脹疼痛為主要表現的創傷性踝關節炎, 致使關節功能障礙或喪失。

對于創傷性踝關節炎的靜息痛, 藥物治療效果肯定, 而對于活動后的脹痛效果欠佳；若采取封閉的治療方法, 只能解決一時之痛, 不能改善和修復破損的關節面軟骨及增厚的滑膜、減輕增高的關節腔內壓力等；使用創傷大的開放手術,雖然能夠直視下解決部分問題, 但是由于狹小而不規則的踝關節腔, 臨床中不能在直視下完全探查各個腔隙, 從而不能肯定對關節軟骨面損傷治療的可靠療效。

在臨床中, 采用創傷小、恢復快、并發癥少等優點的關節鏡術, 對踝關節腔進行徹底廣泛清理、探查、修整軟骨、摘除游離體和骨贅、刨削充血、增厚的滑膜、去除由于關節軟骨磨損后的碎屑和微結晶、軟骨降解微粒等所致的關節內炎性因子等, 同時調整了關節液的滲透壓、酸堿度和補充了電解質, 改善了關節的內環境, 使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復［3,4］。

創傷性踝關節炎屬于中醫“痹癥”之范疇。主要病機為血溢脈外, 氣血運行不暢, 又感風、寒、濕邪, 阻滯氣血, 筋脈閉阻, 不通則痛, 日久肌膚失養, 筋脈萎縮, 骨節凝滯, 出現關節反復的疼痛、腫脹, 治當舒筋活血通絡, 溫經散寒,祛風除濕, 軟堅散結, 通利關節。《素問一陰陽應象大論》中記載：“其有邪者, 漬行以為汗”, 以此為依據, 臨床中利用藥物氣霧的溫熱作用和藥物的藥理作用, 以達到疏通經絡和調和氣血的作用。中藥熏洗方中伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、龍血竭、紅花、丹參、當歸等活血通絡、疏筋止痛; 生川烏、生草烏、海桐皮、五加皮、肉桂、木瓜、白芷等散寒祛風除濕,軟堅散結, 通利關節, 從而緩解腫脹和疼痛癥狀。諸藥合用可促進局部血液循環, 消退關節炎癥, 遏止創傷性關節炎的進展或惡化, 且無毒副作用, 患者易于接受［5,6］。本研究通過采用踝關節鏡微創術聯合中藥熏洗治療38例創傷性踝關節炎患者, 發現術后AOFAS、改良McGuire評分均明顯提高, 手術前后比較差異具有統計學意義(P<0.01), 二者可發揮協同作用, 安全有效, 創傷小, 術后恢復快, 療效確切, 值的臨床應用和推廣。

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476700 商丘市寧陵縣中醫院(朱圣杰 朱芳)；河南中醫學院第二附屬醫院(岳宗進 孫永強)