負壓封閉引流技術結合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損

林鎮榮 陳淑賢 吳盛榮

負壓封閉引流技術結合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損

林鎮榮 陳淑賢 吳盛榮

目的 探討負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage, VSD)結合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損的價值, 為臨床研究提供有力科學依據。方法 42例足踝部軟組織缺損患者作為分析對象, 遵循隨機數字表格法分成兩組, 研究組21例, 采取VSD結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療, 對照組采取常規創面換藥結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療, 比較分析兩組術后住院時間、疼痛評分、踝關節功能、術后感染情況等指標。結果 研究組患者住院時間平均(28.1±4.6)d, 踝關節功能評分平均(93.2±6.5)分, 對照組患者住院時間平均(16.2±3.3)d, 踝關節功能評分平均(83.4±5.0)分,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05), 其他指標除了住院費用, 如手術準備時間、換藥次數、創面感染、疼痛評分等, 兩組比較, 差異有統計學意義(均P＜0.05)。結論 負壓封閉引流技術(VSD)結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療足踝部軟組織缺損, 能夠有效縮短住院時間、減少創面感染、促進踝關節功能恢復, 建議各醫院借鑒使用。

足踝部軟組織缺損；皮瓣；踝關節；創面感染

在外科臨床治療中, 足踝部創傷是十分常見的［1-3｝［4］。隨著目前解剖學與顯微技術及創面治療學的迅猛發展, 臨床上開始逐漸嘗試使用VSD, 作者選取2009年1月～2013年2月在本院接受治療的足踝部軟組織缺損患者42例, 作為本文的分析對象, 對其中21例患者使用了VSD結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療法, 取得良好效果, 現將分析結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例均選取2009年1月～2013年2月在本院接受治療的足踝部軟組織缺損患者, 共42例, 將患者按照隨機數字表格法分成兩組。研究組21例, 平均年齡(43.1±5.4)歲, 創口感染12例, 創面面積為(52.3±5.6)cm2；受傷因素分析：機器壓傷7例, 燒傷1例, 重物砸傷4例, 交通事故傷8例, 其他因素1例；修復部位：足跟部3例, 踝部12例,足部6例, 足踝部創面均并有深部骨質與肌腱的外露。對照組21例, 平均年齡(39.6±4.8)歲, 創口感染10例, 創面面積為(49.2±5.8)cm2；受傷因素分析：機器壓傷6例, 燒傷2例,重物砸傷3例, 交通事故傷8例, 其他因素2例；修復部位：足跟部2例, 踝部14例, 足部5例, 足踝部創面均并有深部骨質與肌腱的外露。參選患者均簽署知情書, 并經相應倫理委員會批準, 兩組術前各基礎數據比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 負壓封閉引流技術 對患者使用腰麻或者連續硬膜外麻醉。①將創面的異物以及壞死組織清除干凈, 打開死腔；②修剪醫用泡沫制品, 大小與形狀可參照創面大小；③在處理好的泡沫材料內進行鉆孔, 引入引流管后, 注意材料要將引流管的側孔以及端孔全部包裹, 防止引流管的阻塞, 要注意每根引流管附近的材料不可超過2 cm；④將裹有引流管、沖洗管的材料填充到創面內, 保證材料與創面保持充分的接觸, 避免空隙, 引流管、沖洗管可以從正常組織另戳洞引出,也可以從創口直接引導而出；⑤應用三通接頭將多根引流管接至1～2個負壓裝置上。在術后, 注意需專業護士進行護理,密切監視引流量、創面薄膜有無破壞漏氣、負壓裝置密封是否完好、引流管接頭是否松動、泡沫材料是否變干變硬, 利用沖洗管注射生理鹽水使泡沫材料濕潤變軟；并觀察患肢的血供, 避免因負壓大造成皮膚缺血, 在引流1周后可行皮瓣轉移術。

1.2.2 皮瓣轉移術法 對照組可在創面清理后行皮瓣轉移術, 研究組則需要先行將負壓裝置拆除后再行手術, 麻醉方法為連續硬膜外麻醉, 選擇逆行手術法取皮瓣, 在皮瓣上方取一橫行切口, 將小隱靜脈暴露, 注意神經與營養血管的具體走向, 并調整皮瓣的位置, 切斷神經后, 將血管結扎。再將周邊皮膚切開至筋膜下, 從深筋膜下將皮瓣與神經血管蒂掀起, 注意蒂部包含腓腸神經與營養血管筋膜組織, 最后以皮瓣大小為依據, 將蒂部遠端直至受區的皮膚切開形成了一個通道, 即為皮瓣的走形明道, 期間盡量避免扭曲蒂部, 防止牽拉, 在受區將皮瓣縫合處理好。術后, 在皮瓣下置入引流管約48 h, 將下肢抬高, 并應用抗生素治療約1周, 參照皮瓣微循環的具體情況來制定是否應用抗凝藥物或者是解痙攣藥物。

1.3 觀察指標 觀察踝關節功能評分與疼痛評分, 同時觀察兩組患者抗生素使用情況、住院時間以及費用等。疼痛評分可采取視覺模擬評分法(VAS)進行評定, 無痛為0分, 劇痛為10分, 分數越高表示疼痛程度越強烈；踝關節功能可應用Takakura評分進行評定, 包括行走能力、活動范圍等, 0分最低, 最高100分, 分數越低表示功能障礙越為嚴重。

1.4 統計學方法 研究中數據的統計使用統計學軟件SPSS15.0進行統計運算, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 行t檢驗, 計數資料應用率(%)表示, 并行χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對兩組患者均行術后隨訪, 隨訪時間為1年, 42例皮瓣均存活。

2.1 兩組隨訪后結果分析比較 研究組中, 1例創面感染, 2例皮瓣部分壞死, 1例皮瓣臃腫, 經過清創處理愈合較好,對于創口感染及時換藥, 并經抗感染治療有所好轉；對照組中, 7例創面感染, 7例皮瓣部分壞死, 4例皮瓣臃腫, 經及時處理均有好轉, 兩組在抗生素使用時間、疼痛VAS以及踝關節功能評分比較, 差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 兩組患者總體情況比較 兩組在換藥次數、皮瓣切取面積、手術準備時間方面比較, 研究組要顯著優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；住院時間比較, 研究組要長于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；而在住院費用方面比較,兩組間差異無統計學意義(P＞0.05), 見表2。

表1 兩組結果分析比較

表2 兩組患者總體情況比較( x-±s)

3 討論

應用VSD結合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損, VSD屬于新技術, 最初主要用于治療四肢或者軀干軟組織感染創面, 經大量實踐證實其效果可靠, 開始逐漸被應用到創傷后出現的問題創面治療當中［5,6］。在本文的試驗研究中, 21例患者應用VSD結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療, 其中僅有1例發生了創面感染, 而應用傳統方法治療的對照組中, 7例發生了創面感染, 感染率顯著低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

通過與傳統的治療方法比較, VSD結合腓腸神經營養血管皮瓣修復治療具有較大的臨床應用優勢, 主要包括：①通過VSD治療, 能夠更好地控制創面感染, 經負壓吸引治療,能夠更好地將創面微小的壞死組織以及分泌物吸出, 從而避免炎性介質的大量滲出, 從而減少創面感染的發生率, 也因此減少了抗生素的使用時間；②通過負壓吸引, 盡可能地降低了創面的滲出, 改善了局部微循環, 加快消退組織水腫,且VSD技術可以加快創面微循環的血流速度, 加強微血管的擴張力度, 恢復創面血供, 為肉芽組織快速生長創造了一個良好環境, 并加快了創面愈合, 減少住院時間；③通過VSD處理后, 創面不再需其他的特殊處理, 減少了換藥給患者帶來的不必要痛苦, 更能減少醫師的負擔, 同時也緩解了患者的經濟壓力；④VSD技術也可加快肉芽的生長, 且僅需游離植皮就可以將創面覆蓋完整, 僅對骨外露的部分行皮瓣轉移術, 減少了皮瓣的切取面積, 減小對患者造成的創傷, 而轉移成功率也相應提高；⑤手術操作相對簡捷, 無需復雜設備也無需高科技顯微技術, 手術時間相應較短, 成功率也較高；⑥對皮瓣的切取較為安全, 且能夠修復大面積的足踝部皮膚缺損, 同時可一期徹底完成；⑦可以在一定范圍內靈活地調整皮瓣旋轉點, 并能夠逆行轉為修復踝周各種軟組織損傷。

操作中注意事項：①在清理創面時, 一定要徹底, 避免死腔遺留隱患, 且注意引流不可以替代清創處理；②盡管VSD技術能夠最大程度減少創面的滲出, 但仍舊需要系統的抗感染治療, 因為VSD會對創面造成負壓以及隔離狀態,因此對厭氧菌的治療不能夠忽略；③經VSD的治療, 每天都會吸出大量的蛋白, 因此要防止出現負氮平衡情況, 做好對患者的營養補充, 避免創面營養不良［7,8］；④使用VSD, 一般情況下, 能夠保持引流有效期為3～10 d, 在操作時, 需要注意對肢體做適當的制動, 要防止因活動造成密閉膜受到破壞, 并要多注意引流管情況, 防止松動或者脫落發生［9,10］。⑤要經常對薄膜做檢查, 根據引流情況來設置負壓吸引的壓力, 在后期, 引流管中的引流液可能會出現吸引不暢的問題, 此時, 可用注射器針在引流管靠近皮膚的地方戳一孔,恢復引流通暢, 不需要替換引流管；⑥注意保護腓動脈穿支部位的皮膚, 防止薄膜對血管穿出部位的損傷, 在將VSD拆除后, 需要及時地行皮瓣轉移術, 以防止創面發生再次感染, 錯過手術最佳時機, 因此, 在使用VSD清創時, 就要使用多普勒做好探查, 減少手術區域的污染, 防止引流后造成肢體萎縮或者腫脹。

綜上所述, 應用VSD結合結合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損, 能夠更好地減少患者創面疼痛, 緩解患者痛苦, 并可以減少創面的換藥次數, 進一步減少感染的發生, 同時也相應減少了抗生素的使用時間, 提高患者踝關節功能, 建議在各醫院推廣并積極應用到臨床當中。

［1］ 封挺, 陳俊澤, 王維, 等.皮瓣修復足踝部軟組織缺損的療效觀察.中華全科醫學, 2013, 11(8):1242-1243.

［2］ 陳雪松, 陳建明, 肖茂明, 等.腓動脈主穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復跟腱區創面.中華整形外科雜志, 2012, 28(1):22-25.

［3］ 崔彩清, 梁國偉, 鄧雪峰.改良逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損.中國現代手術學雜志, 2013, 17(2):139-141.

［4］ 王挺, 柴益民, 侯春林.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣聯合負壓封閉吸引治療足踝部軟組織缺損.國際骨科學雜志, 2012, 33(3):201-203.

［5］ 李高玉, 鹿德智, 王云清, 等.腓腸神經營養血管肌皮瓣在修復小腿及足踝部軟組織感染缺損中的應用.臨床醫學, 2013, 33(4):15-17.

［6］ 陳巨坤, 王健, 陳雷, 等.負壓封閉引流在急診四肢嚴重軟組織損傷中的應用.創傷外科雜志, 2011, 13(5):460.

［7］ 谷廷敏, 隋志甫, 趙志力, 等.逆行腓腸神經營養血管皮瓣的解剖和在小腿下段軟組織修復中的應用.中華損傷與修復雜志(電子版), 2011, 3(6):342-343.

［8］ Hsia JC, Moe KS.Vacuum-assisted closure therapy for reconstruction of soft-tissue forehead defects.Arch Faial Plast Surg, 2011, 13(4):278-282.

［9］ 李吉良, 沈國良, 趙小瑜, 等.腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損 16 例分析.浙江臨床醫學, 2012, 14(6):716-717.

［10］ 劉燮, 李峰.小隱靜脈-腓腸外側神經營養血管蒂皮瓣修復下肢組織缺損的臨床應用.中華全科醫學, 2011, 9(11):1750-1751.

VSD combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects of foot and ankle

LIN Zhen-rong, CHEN Shu-xian, WU Sheng-rong.
Department of Orthopedic, Shantou Chaonan Minsheng Hospital, Shantou 515144, China

Objective To explore vacuum sealing drainage(VSD) technology combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects ankle values to provide a strong scientific basis for clinical studies.Methods Divided 42 patients with foot soft tissue defect into study group and contrl group, 21 cases in each group, study group

VSD combined sural neurovascular flap repair treatment, control group received conventional wound dressing combines sural neurovascular flap treatment, postoperative hospital stay, pain score, ankle function, postoperative infection and other indicators were comparatively analyzed.Results The average hospital stay of study group was (28.1±4.6) d, ankle function score was (93.2±6.5) points, the average hospital stay of control group was (16.2±3.3) d, ankle function score was (83.4±5.0) points, the difference was statistically significant (P＜0.05), other indicators in addition to hospital costs, such as surgical preparation time, number of dressing changes, wound infection, such as pain scores between the two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05 ).Conclusion VSD combined with sural neurovascular flap can effectively shorten hospital stays, reduce wound infection, promote functional recovery of the ankle join in repairing soft tissue defects of the foot and ankle, it is recommended to clinical promotion.

Foot and ankle soft tissue defects; Flap; Ankle; Wound infection

2014-04-10］

515144 廣東汕頭潮南民生醫院骨科