輸卵管妊娠腹腔鏡下切開取胚術49例臨床對比分析

張淑萍 楊秀瑋

輸卵管妊娠腹腔鏡下切開取胚術49例臨床對比分析

張淑萍 楊秀瑋

目的 腹腔鏡小創傷手術治療輸卵管妊娠切開取胚過程中采用不同手術方法術中出血及手術時間, 術后血HCG下降速度及術后并發癥的方面對比。方法 本區經濟比較落后, 從2009年才開始行腹腔鏡手術方法, 2012年開始開展輸卵管切開取胚術, 現將2012年至今本院開始實施輸卵管妊娠切開取胚術共49例患者不同手術操作的方法進行對比, 對照組共18例, 改進組共31例。結果 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術對有生育要求的患者是一種安全有效的手術方法。行不同的手術操作方法, 改進組的術中出血少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 但兩組術后血HCG下降差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 腹腔鏡下用單極電凝切開妊娠部位治療輸卵管妊娠效果顯著, 值得推廣。

異位妊娠；切開取胚術

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥, 引起管腔通暢不佳, 阻礙孕卵正常運行,使之在輸卵管內停留、著床、發育, 導致輸卵管妊娠流產或破裂。本例研究的手術病例49例, 年齡均在20～37歲之間,發生輸卵管妊娠, 保守治療存在禁忌證, 合并內出血的患者,患者有生育要求, 所有病例在手術中均明確診斷為輸卵管妊娠, 有3例妊娠部位破裂, 其余均為輸卵管妊娠流產。

1.2 手術方法 對49例宮外孕患者行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術不同手術操作方法進行臨床分析。患者均采用全麻,術前常規壓胃, 患者取截石位, 常規氣腹針穿刺成功后形成氣腹, 臍部上緣穿刺置入目鏡, 依次穿刺另外3個洞, 常規探查, 吸盡腹腔內積血后, 用無損傷鉗加持患側輸卵管, 妊娠處輸卵管系膜下方注入稀釋的垂體后液注射液減少術中出血, 對照組18例用剪刀剪開妊娠部位輸卵管長約2～3 cm, 用分離鉗取出妊娠物, 用雙極對出血部位電凝止血。改進組31例用單極電凝切開妊娠部位輸卵管, 用分離鉗從妊娠處兩側向切口部位輕輕擠壓取出妊娠物, 用雙極對出血部位電凝止血。1.3 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據, 計量資料采用均數±標準差( x-±s)形式表示, 采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩種方法的出血量及術后血HCG下降程度的對比。見表1。

表1 兩種方法的出血量及術后血HCG下降程度( x-±s)

手術后無一例發生持續性宮外孕, 無一例發生并發癥,術后恢復良好, 有20例合并貧血, 10例術中行自體輸血。分析原因：本區經濟落后, 人們的就醫意識差, 患者發生異位妊娠未及時就診檢查及采取措施, 以致發生異位妊娠大量內出血后才就診有關。所以手術時間的長短與患者腹腔出血多少有關, 不作為此文探討的重點。輸卵管妊娠行切開取胚的保守手術的目的主要是徹底清除妊娠物, 完全止血及減少保留的輸卵管的損傷。有研究顯示：實施保留輸卵管手術的患者術后2年內的宮內妊娠的幾率比切除輸卵管的高2倍,保留輸卵管的手術明顯有益于保留生育功能［1］。

手術的病例在切開取胚的切口多為2～3 cm, 一般與輸卵管內妊娠物的長度基本相同, 確保完全切除妊娠物, 防止術后發生持續性異位妊娠。有報道腹腔鏡異位妊娠手術發生持續性異位妊娠的幾率可達20%［2］。如果單純提出妊娠物則發生殘留的幾率增加, 用分離鉗從妊娠處兩側往切口部位輕擠壓輸卵管使妊娠物完全脫落, 這樣則減少了妊娠物殘留的可能, 故用此法對于徹底清除妊娠物比較適宜, 但操作過程中要輕柔, 以防發生擴大輸卵管損傷。

在手術部位輸卵管系膜內注射垂體后葉注射液防止出血, 因妊娠部位輸卵管充血, 血管增多, 所以在切開手術部位時, 如果用剪刀雖對輸卵管無電凝損傷, 但使手術時出血量明顯增加, 如果用電凝切開則輸卵管切緣出血明顯減少,主要與切開時切緣血管電凝止血有關, 取出胚胎后則沖洗妊娠部位, 再電凝止血, 禁止大范圍盲目電凝止血則擴大輸卵管損傷。

如果為減少輸卵管損傷, 手術中取出妊娠物后可行輸卵管縫合術, 前提是清除干凈妊娠物, 縫合止血減少了電凝對輸卵管損傷, 但術后瘢痕增加了輸卵管愈合后形成瘢痕造成輸卵管狹窄的可能。增加了再次發生宮外孕的幾率。

本研究病例術后均痊愈, 無一例發生持續性異位妊娠。術后定期復查監測血HCG是了解有無持續性異位妊娠的重要指標, 術后因終止妊娠, 大部分患者血HCG下降＞90%以上, 有報道稱［3］如果血HCG下降程度＜50%則發生持續性異位妊娠的可能性大。這是就要采用米非司酮片口服或MTX肌內注射以進一步治療。

術后患者隨訪很重要, 由于本地區經濟條件的限制及各種原因, 大部分患者未定期隨訪, 術后3個月患者應行輸卵管造影以了解雙側輸卵管是否通暢, 但由于各方面條件限制,有一部分患者門診隨訪行輸卵管通液, 但此方法只能表明輸卵管通暢與否, 不能顯示手術側輸卵管的情況。因患者發生宮外孕的原因就是輸卵管管腔或周圍的炎癥, 引起管腔通暢不佳, 阻礙孕卵正常運行, 使之在輸卵管內停留、著床、發育,導致輸卵管妊娠流產或破裂。術后患者是否正常妊娠或再次宮外孕及再次手術側宮外孕均需要長期隨訪才能取得更好的臨床資料。這就需要做好出院宣教, 也需要患者有好的依從性能配合隨訪。

［1］ Mol BW, Matthijsse HC, Tinja DJ, et al.Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy.Hum Reprod, 1998, 13(7) 1804-1810.

［2］ 方光光, 陳紅, 高素清.腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術聯合局部注射MTX預防持續性異位妊娠的臨床探討.長江大學學報(自然版), 2006 , 3(3):253-254.

［3］ 張春聯, 陳雙勛, 劉寶琴.輸卵管腹腔鏡術后持續性異位妊娠的預防.中國內鏡雜志, 2005, 11(7):750-752.

2014-03-26］

844000 新疆喀什地區第一人民醫院婦二科