重癥監護室重度肺挫傷特殊監護問題分析及對策

李志玲

重癥監護室重度肺挫傷特殊監護問題分析及對策

李志玲

目的 探討重癥監護室(ICU)重度肺挫傷患者的監護。方法 62例重度肺挫傷患者氣管插管機械通氣、鎮靜、胸腔閉式引流等治療監護過程中, 重視和干預存在的特殊問題, 并觀察治療前后監護指標的變化。結果 治療后血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)升高, 呼吸頻率(RR)、相對濕度(RH)恢復正常, 治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.01)。結論 護士正確分析處理監護過程中的特殊護理問題, 能夠提高重度肺挫傷患者的治療效果。

重度肺挫傷；監護；特殊問題；處理

肺挫傷是胸部外傷后所致肺實質水腫和出血, 是急性肺損傷的一種, 又稱創傷性濕肺［1］。如不及時有效地處理, 可導致急性呼吸窘迫綜合征的發生, 給予氣管插管機械通氣、充分的鎮靜、胸腔閉式引流、有效的預防感染等, 是治療重度肺挫傷的重要措施。本院ICU 2008年1月～2013年12月治療監護重度肺挫傷患者62例, 將監護過程中遇到的特殊問題及處理措施總結報告如下。

1 一般資料

62例肺挫傷患者, 男48例, 女14例, 年齡13～72歲,平均年齡34.8歲, 其中車禍傷47例, 刀刺傷4例, 重物擠壓傷5例, 摔傷6例。雙側血氣胸36例, 單側血氣胸26例。臨床表現主要為煩躁或昏迷、胸痛、胸悶、呼吸窘迫、咯血或大量泡沫樣血痰, 合并休克28例, 浮動胸壁呈反常呼吸12例。心電監護示：心率快, RR＞35次/min, SaO2進行性下降。血氣分析：PaO2降低, PaCO2升高。據Murray的急性肺損傷的定量評分標準, 62例患者均為重度肺損傷。

2 搶救及監護

2.1 常規救護方法 患者入ICU后立即給予心電監護, 建立靜脈通道, 緊急氣管插管機械通氣, 在保證通氣的情況下充分鎮靜, 有血氣胸者行單側或雙側胸腔閉式引流, 止血、改善休克, 給予抗生素預防感染, 應用腎上腺皮質激素, 進一步實施解痙化痰、制酸、營養支持等治療措施。

2.2 實施保護性肺通氣策略

2.2.1 呼吸機參數調節特點 重度肺損傷應采取保護性肺通氣策略, 目的是在進行機械通氣的同時, 保護肺組織免受呼吸機相關肺損傷, 它主要包括:小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、容許性高碳酸血癥、肺復張策略、壓力控制通氣(PCV) 等［2］。首先按輔助/控制(A/C)方式給予通氣治療；潮氣量(VT)一般5～8 ml/kg；RR20次/min以上；保持氣道壓30 cm以下；為保證氣體在肺泡內充分氧合, 吸呼比(1/E)為1：1～1.5, 也可短時間的設反比呼吸；吸氧濃度(FiO2)上機開始可適當加大, 以償還氧債, 當SaO2上升后, 可降低FiO2＜50%；加用適當的PEEP, 可以改善氧合及肺順應性,提高PaO2, 增加功能殘氣量, 減少肺泡萎陷, 防止肺不張,根據病情設置在8～15 cm H2O的水平, PEEP的設置應逐漸增加, 當PEEP＞15 cm H2O時可影響循環功能。

2.2.2 脫機條件和方式 因機械通氣需氣管插管或氣管切開, 這樣增加了肺部感染和氣管損傷等并發癥, 應盡量縮短機械通氣時間, 當病情得到控制, 患者意識完全清醒, 自主呼吸良好, 周圍循環功能良好, 血壓正常, FiO2在30%～40%時, SaO2和血氣分析結果大致正常方可脫離呼吸機。脫機方式多采用同步間歇指令性機械通氣(SIMV)或SIMV+壓力支持(PS), 脫機后觀察24 h, 各項檢測指標持續保持在正常范圍,可拔除氣管插管, 給予面罩吸氧并嚴密觀察。

2.3 統計學方法 采用SPSS20.0進行數據統計分析, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 效果觀察及評價

3.1 62例重度肺挫傷患者治療前后的監測指標進行分析,治療后SaO2、PaO2升高, RR、RH恢復正常, 治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.01) ；治療前后pH和PaCO2差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 62例重度肺挫傷患者治療前后的監測指標比較( x-±s)

3.2 62例重度肺挫傷患者最終治療效果評價 62例患者中, 55例呼吸窘迫、低氧血癥等癥狀得到改善, 泡沫樣血痰逐漸減少, 治愈出院, 搶救成功率88.7%；7例患者因合并其他外傷及并發癥死亡, 死亡率11.3%。

4 討論

4.1 保持患者安靜狀態的重要性 62 例肺挫傷患者多數神志清醒, 創傷造成的疼痛、多發肋骨骨折造成的呼吸受限等導致患者焦慮和躁動, 為降低創傷造成的應激反應, 減少機體代謝和氧耗, 防止人機對抗和患者無意識行為地干擾治療,護士需要經常進行鎮痛鎮靜評估, 根據個體化的原則和患者的需要, 調整鎮痛鎮靜藥物速度；各項護理操作盡量集中進行, 動作輕柔, 減少對患者的刺激。有效的鎮痛鎮靜和保持靜息狀態, 對保證重度肺挫傷患者救治過程的安全性和有效性極其重要。

4.2 密切觀察和記錄各項監測指標 對呼吸功能監測最敏感指標是SaO2, 最直接指標是動脈血氣分析, 因此, 應及時觀察和記錄SaO2的變化, 評估缺氧狀況；機械通氣前和機械通氣后30 min查血氣分析, 并根據病情需要隨時血氣監測, 以調整呼吸機參數；由于重度肺損傷機械通氣時, 必須設置壓力支持和PEEP, 使胸腔內壓升高, 影響外周靜脈血液回流,降低心臟射血量, 導致血壓和中心靜脈壓(CVP)降低, 故還應嚴格觀察血壓和CVP的變化, 必要時應用升壓藥。

4.3 患者對缺氧異常敏感的觀察和處理 因多根多處肋骨骨折、連枷胸造成反常呼吸運動, 使呼吸受限, 咳嗽無力,肺活量和功能殘氣量減少, 加上肺損傷區域發生水腫, 肺順應性和潮氣量降低, 呼吸道內分泌物較多阻塞呼吸道加重缺氧, 最終導致機體對缺氧異常敏感, 容易發生低氧血癥。因此,護士各項操作要迅速準確, 及時清理呼吸道分泌物保持氣道通暢。膨肺吸痰應雙人操作, 吸痰前吸100%純氧2 min, 吸痰動作要快, SaO2下降較快時停止操作。目前多采用密閉式吸痰法：在持續機械通氣的情況下, 加大FiO2, 通過氣道連通管測管迅速插入吸痰管吸痰, 能夠解決患者缺氧異常敏感問題, 減少低氧血癥發生。

4.4 預防臥位相關性肺損傷 在肺挫傷后炎癥反應中毛細血管通透性增加, 炎性細胞沉積和炎性介質釋放, 使損傷區域發生水腫, 大面積肺間質和肺泡水腫則引起換氣障礙, 導致低氧血癥［3］。由于機械通氣的限制, 患者仰臥時, 氣體分布在上肺區, 滲出液及血流更多地分布在下肺區, 下肺區肺泡通氣不足而萎陷, 造成和加重了V/Q失調, 同時腹腔壓力對胸腔的限制也影響了肺泡的復張, 因此患者應經常變換體位, 必要時行俯臥位通氣。

4.5 肺挫傷患者的液體管理 應嚴格控制輸液速度及每日輸液總量, 因肺挫傷時肺毛細血管通透性增加, 間質結構受損, 此時過多的液體輸入必然加重肺挫傷區肺水腫及肺內出血, 并可在健側肺產生肺水腫, 容易誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS), 導致病情迅速惡化。因此, 對于肺挫傷患者, 補液量宜少忌多, 保持液體出入量略負平衡；合并失血性休克患者應合理選擇晶體液和膠體液, 監測CVP以指導補液量及速度, CVP ＞ 5 cm H2O、循環穩定后減慢輸液速度, 限制晶體液攝入量, 必要時間斷應用利尿劑, 減輕肺水腫［4］。臨床研究表明［5］, 應用限制性液體復蘇策略治療肺挫傷合并失血性休克, 可明顯減低 ARDS、MODS 的發生率及病死率。另外, 各種用藥盡量采用微量泵泵入, 應用利尿劑時還要注意監測電解質, 防止電解質紊亂。

4.6 有效的預防感染 重度肺挫傷患者感染的特點是多因素和多途徑, 首先是患者創傷的應急狀態導致身體免疫力降低；另外, 肋骨骨折引起的劇烈疼痛使胸壁活動受限, 限制了有效咳嗽和呼吸運動, 使呼吸道分泌物蓄積, 引起肺部感染、肺不張, 均是導致ARDS的重要因素, 是胸部創傷救治中的難題之一［6］。還有患者在ICU接受的有創操作和侵入性管道多, 如氣管插管、胸腔閉式引流、輸液通道等, 這些構成了患者感染的高危因素。因此, 預防重度肺挫傷患者感染是重要而復雜的。要求各種操作嚴格遵守無菌操作規程,按時更換引流液和各種管道, 盡量縮短機械通氣時間, 預防呼吸機相關性肺炎。

［1］ 金曉玲, 周潔.重度肺挫傷臨床治療32例分析.臨床肺科雜志, 2012, 17(4): 619-600.

［2］ 史志國, 鄭暉.保護性肺通氣策略在單肺通氣中的應用.臨床肺科雜志, 2012, 17(8): 1473-1474

［3］ 吳在德, 吳肇漢 , 鄭樹, 等.外科學.北京:人民衛生出版社, 2008.

［4］ 曹祥, 嚴四軍, 鄧波榮, 等.肺挫傷475例的臨床診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2)：216-218.

［5］ 嚴四軍, 鄧波榮, 劉燕, 等.限制性液體復蘇治療肺挫傷合并失血性休克的療效評價.臨床軍醫雜志, 2010, 38(3)：354-356.

［6］ 黃躍清, 葉少波, 王芳, 等.早期機械通氣治療嚴重肺挫傷62例臨床分析.臨床和實驗醫學雜志, 2010, 9(12)：924-925.

2014-05-04］

277500 山東省滕州市中心人民醫院護理部