我院超說明書用藥管理實踐

李潤萍

我院超說明書用藥管理實踐

李潤萍

目的 通過調查和分析本院超說明書用藥情況, 為促進臨床合理用藥提供依據。方法 收集2012年7月～2013年12月本院處方點評、超說明書備案申請表、臨時用藥申請表等, 篩選出本院超說明書用藥, 通過查閱文獻對其合理性進行分析。結果 本院有8個藥品存在超說明書用藥, 其中5個藥品為超適應證用藥。結論 超說明書用藥不可避免, 應盡快出臺超說明書用藥流程和標準, 促進合理用藥。

超說明書用藥；合理用藥

1992 年美國醫院藥師協會(ASHP)將超說明書用藥(offlabel use)定義為適應證、給藥方法或劑量在FDA 批準的藥品說明書之外的用法。為了解本院在超說明書用藥的情況及其合理性, 對本院超說明書用藥的現狀進行了統計和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012 年7月～2013年6月處方點評結果、臨時用藥申請表以及超說明書用藥備案申請表, 登記超說明書用藥。

1.2 方法 根據藥品說明書的適應證、用法用量、適用人群等, 通過文獻檢索對超適應證用藥的合理性進行分析和討論。

2 結果

本次調查發現8個藥品有典型的超說明書用藥, 涉及6個科室, 包括泌尿外科、血液科、耳鼻喉科、循環內科、骨外科、兒科等。具體情況詳見表1。

表1 本院超說明書用藥統計

3 討論

3.1 環孢素軟膠囊用于再生障礙性貧血 中華醫學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組《再生障礙性貧血診斷治療專家共識》指出, 重型AA的標準療法是對年齡≥40歲或年齡雖＜40歲, 但無HLA相合同胞供者的患者首選抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白和環孢素(CsA)的免疫抑制治療加促造血治療；對年齡＜40歲且有HLA相合同胞供者的重型AA患者, 如無活動性感染和出血, 可首選HLA相合同胞供者骨髓移植［1］。

3.2 利伐沙班用于骨折患者預防深靜脈血栓 對于大型的骨科手術, 雖然并發深靜脈血栓形成的發生率在下降, 但一旦發生后果很嚴重。對于將行骨科大手術的患者, 美國胸科醫師協會第9 版《抗栓治療及血栓預防指南》推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素, 璜達肝癸鈉, 達比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髖關節置換術或全膝關節置換術,但不包括髖部骨折手術), 低劑量肝素, 調整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林(推薦級別均為1B級), 建議使用低分子量肝素, 優于其他替代藥物(推薦級別：2C/2B級)［2］。

中華醫學會2012年《中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》中關于創傷患者VTE的預防措施中提到藥物預防Ⅹa因子抑制劑時寫道：“直接Ⅹa因子抑制劑, 如利伐沙班, 應用方便, 口服,1次/d, 與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比, 能顯著降低DVT的發生率, 且不增加出血風險［3］。”

3.3 左卡尼汀用于冠心病心絞痛、心衰等 近十年來, 左卡尼汀用于冠心病心絞痛、心力衰竭等在國內有很多經驗報道［4-6］。易湛苗等［7］探討左卡尼汀及其衍生物臨床應用的循證證據結果顯示, 左卡尼汀及其衍生物在阿爾茲海默病、透析相關腎性貧血、男性不育癥的治療方面證據質量較高,但是在許多疾病的治療方面尚缺乏高質量的證據,仍需進行大規模的臨床研究以證實其療效及安全性。

3.4 前列地爾用于突發性耳聾 盡管《突發性聾的診斷和治療指南》(2005年, 濟南)將改善微循環藥物作為治療原則之一［8］, 也有報道提示前列地爾可作為常規治療聽力無改善突聾患者補充治療的選擇之一［9］。但最近的研究表明血管擴張劑與安慰劑、其它治療方法, 以及不同血管擴張劑之間的療效也是未知的［10］。

3.5 坦洛新用于輸尿管下段結石 坦洛新是一種高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑, 能阻斷α-IA 、α-ID2 種受體亞型, 而α-IA主要分布在前列腺、前列腺尿道和膀朧三角區, α-ID 分布在膀朧逼尿肌和輸尿管下段平滑肌。國內外有多項臨床研究表明, 坦洛新可明顯提高輸尿管下段結石患者的排石率, 縮短排石時間［11-13］。2007年一項meta分析表明：坦索羅辛對輸尿管下段和膀胱壁間段結石具有較高的促排石率, 能縮短排石時間和降低后期侵入性治療率［14］。

3.6 利巴韋林、重組人干擾素α1b、氨溴索用于霧化吸入 《兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行) 》中針對呼吸道合胞病毒(RSV)的治療中提到, 三氮唑核苷 (ribavirin, 病毒唑 ) 治療重癥 RSV 感染的有效給藥途徑是霧化吸入, 國外推薦以20 mg/ml濃度作氧驅動或空氣驅動噴射霧化吸入, 每天持續給藥至少12 h, 療程3～7 d, 可以緩解喘憋, 降低病毒排泄量。 也有將濃度提高至60 mg/ml, 每次持續吸入2 h, 吸入3 次/d, 療程3～7 d［15］。

《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》中指出：鹽酸氨溴索：目前注射制劑的產品說明書未推薦霧化吸入使用, 但在我國有臨床應用的經驗報道。國外已有專用于霧化吸入的劑型。α-干擾素：已有臨床使用經驗, 但尚無兒童霧化吸入推薦劑量, 其有效性也需進一步證實。利巴韋林不常規推薦［16］。

超說明書用藥經本院藥事管理與藥物治療委員會討論可分為4種情況：①指南推薦的標準治療, 醫師直接選用, 不需要患者簽知情同意書；②國內指南雖推薦, 但藥品價格昂貴, 有更優的替代方法, 如利伐沙班用于骨科創傷患者預防深靜脈血栓。建議醫師首選低分子肝素。③指南未推薦, 已在藥事會備案, 但未獲通過。如坦洛新用于輸尿管下段結石,前列地爾治療突發性聾。不主張使用。醫師根據病情選用時, 需要患者簽知情同意書, 并在病志上記錄。④專家共識不常規推薦, 但本院有多年臨床實踐經驗認為是安全的, 藥事會討論通過, 醫生可以選用。如：利巴韋林、重組人干擾素α1b、氨溴索用于霧化吸入。

［1］ 中華醫學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組.再生障礙性貧血診斷治療專家共識.中華血液學雜志,2010,31(11):790-792.

［2］ Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest,2012,141(2 Suppl):278-325.

［3］ 中華醫學會骨科學分會骨科學組.中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識.中華創傷骨科雜志,2012,14(6):1-6.

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［12］ 呂家駒,尉立京,張輝,等.坦索羅辛和硝苯地平在輸尿管下段結石輔助排石中作用的比較.中華泌尿外科雜志,2006,27(9):612-614.

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［14］ 熊瑋,王坤杰,王莉,等.坦索羅辛用于輸尿管結石排石治療隨機對照試驗的Meta分析.中國循證醫學雜志,2007,7(7):506-515.

［15］ 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行) (上).中華兒科雜志,2007,45(2):83-90.

［16］ 沈建國,陳強,陳志敏,等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識.中國實用兒科雜志,2012,27(4):265-269.

Investigation and analysis of the off-label use in our hospita

l
LI Run-ping.
Department of Pharmacy, General Hospital of Fushun Mining Bureau, Fushun113008, China

Objective To investigate the situation and rationality of the off-label use in our hospital to promote clinically rational drug use. Methods Prescription comment results, off-label use application form for the record and temporary use application form of our hospital from July2012 to December2013 were collected. According to the drug instructions, the off-label uses were screened to comprehensively understand the situation of the off-label indications in our hospital. At the same time, the literature was searched to analyze the rationality of these uses. Results In this investigation, the off-label indications mainly existed in9 drugs. The off-label indications were the main, involving5 types of drugs. Conclusion The situation of the off-label use can not be avoided. We should establish the standard and operation process promptly to promote clinically rational drug use.

Off-label indications; Rational administration

113008 遼寧省撫順礦務局總醫院藥劑科