超聲觀察維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的臨床價值

王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹(河北省灤縣人民醫院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

·臨床研究·

超聲觀察維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的臨床價值

王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹
(河北省灤縣人民醫院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

心臟瓣膜疾病；超聲檢查，多普勒，彩色；腎透析

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.041

血液透析是將血液與透析液在透析器內用半透膜隔開，通過物質交換清除體內的代謝產物，維持電解質和酸堿平衡，同時清除體內過剩的液體，是救治急、慢性腎衰竭有效的治療方式之一[1]。近年來慢性腎功能不全患者血管及心臟瓣膜鈣化(valve calcification,VC)成為臨床治療中突出的問題。VC可導致心肌缺血或梗死、心律紊亂和充血性心力衰竭等嚴重后果[2]。隨著透析技術的改進和促紅細胞生成素等藥物在臨床的應用，透析患者的生活質量不斷改善，但其心血管病的病死率仍是普通人群的10～30倍[3]。VC與年齡無關，青年維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者即可出現嚴重的血管鈣化，尤其冠狀動脈鈣化，并在透析治療后繼續進展[4]。本研究應用超聲心動圖評估VC與MHD的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010—2012年來我院進行MHD的患者198例為腎病組，男性112例，女性86例，年齡24～64歲，平均(42.85±2.15)歲，腎衰竭病程19.3～98.7個月，透析齡6～72個月。腎病組透析半年后再分為瓣膜鈣化亞組71例和無鈣化亞組127例。對照組為既往無心臟腎臟疾患、行超聲心動圖檢查的其他患者200例，男性137例，女性63例，年齡24～64歲，平均(42.80±1.80)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 超聲心動圖診斷瓣膜鈣化的標準：瓣膜或瓣環厚度≥2mm，回聲明顯增強，呈點狀或斑狀強回聲后方伴聲影，瓣葉僵硬，活動度減低[5]。≥2個強回聲認為多發鈣化。

1.3 方法：應用PHILIPS IU22彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，由專人進行操作。患者取平臥或左側臥位，充分暴露左前胸，主要切面有左心室長軸切面、二尖瓣短軸切面、大動脈短軸切面及四腔心切面。在上述切面仔細觀察各瓣葉的發育情況，是否存在瓣葉裂、瓣葉縮短、瓣葉冗長等，是否有贅生物以及瓣膜的活動是否僵硬、瓣葉的閉啟情況，發現鈣化灶時在最清晰顯示病變部位時停幀，測量鈣化的大小，記錄附著的位置，同時仔細檢查瓣膜附屬裝置(瓣環、乳頭肌、腱索)和心內膜的回聲，并存儲于圖像工作站。

1.4 觀察指標：觀察透析前和隨訪半年腎病組和對照組VC單發和多發情況，比較瓣膜鈣化亞組和無鈣化亞組的性別、年齡和透析齡。

1.5 統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組透析前和隨訪半年VC率比較：2組透析前VC單發和VC多發比率差異均無統計學意義，其超聲表現相近，均為較小的點狀強回聲，瓣葉活動不受限且很少出現瓣口的反流(圖1)。隨訪半年71例VC的患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強回聲光點，心內膜面也可見點狀強回聲，27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區血流頻譜A峰高于E峰。14例>50歲的患者超聲心動圖表現為老年心臟退行性改變。同一患者超聲圖中二尖瓣腱索及乳頭肌上出現散在的點狀強回聲，可出現瓣口的反流，心內膜面回聲也有所增強(圖2)，對照組出現VC患者中34例年齡>60歲。隨訪半年后腎病組VC單發和VC多發陽性率均高于對照組(P<0.01)，也高于腎病組透析前(P<0.01)。見表1。

表1 2組透析前和隨訪半年VC率比較 (例數，%)

*P<0.01與透析前比較(χ2檢驗)

2.2 2個亞組性別、年齡、病程和透析齡比較：瓣膜鈣化與無鈣化2個亞組性別差異無統計學意義(P>0.05)；瓣膜鈣化組年齡、病程和透析齡均大于無鈣化組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數性別(例數)男女年齡(歲)病程(月)透析齡(月)瓣膜鈣化71363553．6±25．460．3±38．451．9±20．1無鈣化 127636431．7±16．337．8±17．831．5±27．5χ2/t0．0227．3785．6195．483P0．8820．0000．0000．000

圖1 腎衰竭患者透析前心瓣膜超聲瓣葉活動不受限，無反流

圖2 同一腎衰竭患者透析后心瓣膜超聲二尖瓣出現鈣化，瓣葉有反流

3 討 論

骨、牙齒之外的非骨性組織發生鈣化，伴有或不伴有組織的壞死或損傷，均稱為異位鈣化。心血管系統的異位鈣化包括血管鈣化和VC[6]。近年來血液透析技術有了很大的進展，但心血管疾病仍是終末期腎衰竭患者主要的死亡原因之一，尿毒癥患者心臟結構鈣化發生率的增加與此類患者心血管病病死率增加相關。有研究[7]顯示，MHD患者心臟超聲心動圖檢查VC陽性率高達23%～60%，VC在MHD患者中十分常見，主動脈瓣好發，其次為二尖瓣。本研究中腎病組透析前VC率與對照組差異無統計學意義，隨訪半年發現腎病組VC單發和VC多發均高于對照組。說明MHD患者VC的發生率與血液透析有關。多種疾病可以引起心臟瓣膜的鈣化改變，最主要的有老年退行性瓣膜病、風濕性心臟病、感染性心內膜炎等，應加以鑒別。①MHD超聲心動圖表現無明顯特異性，與老年退行性變較相似且有一定交叉性，但仔細觀察仍可發現其不同點，表現為位于瓣環或交界處略隆起的小強回聲光點，或于瓣葉上的點狀強回聲，病變小但多發，偶可>1mm。瓣葉活動多不受影響，偶可見少量反流信號，本研究27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區血流頻譜A峰高于E峰，為左心舒張功能減低的表現。71例VC患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強回聲光點，心內膜面也可見點狀強回聲，可能為MHD患者繼發甲狀旁腺功能亢進、鈣質沉積所至；14例>50歲的患者超聲心動圖表現同老年退行性變。②VC也是老年心臟退行性改變的特征性表現，在老年期疾病中日益占有重要地位，但其確切病因尚未闡明[8]。老年退行性心瓣膜病隨年齡增長其發病率遞增。常累及主動脈瓣、瓣環及瓣葉基底部形成鈣鹽沉積，以后可累及瓣葉或瓣尖，導致瓣葉增粗增強，呈條索狀、團塊狀強回聲且活動明顯受限，常同時合并主動脈瓣關閉不全及相應房室的增大[9]，乳頭肌或腱索可出現局限性增厚，回聲增強[10]。也可出現左心舒張功能減低的表現。本研究對照組34例VC年齡均≥60歲，據其超聲表現考慮為老年退行性變。③風濕性心臟病，其主要的超聲表現以二尖瓣好發，瓣葉體部粘連、增厚、纖維化、變硬，腱索及乳頭肌增粗變短，相互融合。鈣化部位常見于二尖瓣環及后瓣基底部，可呈斑狀、團塊或大塊狀強回聲，多位于二尖瓣環后緣[11]。④感染性心內膜炎，受累瓣膜常見為主動脈瓣，其次為二尖瓣。其贅生物特征性的表現為如同心肌一樣的回聲及反射、位于瓣膜的上游側、片葉狀或無定形、運動特征為紊亂性和環行運動[11]。隨瓣葉活動而活動，常導致瓣葉穿孔或腱索斷裂，出現瓣葉重度關閉不全[12]。

總之，超聲檢查無創、方便，可及時、反復動態觀察分析，還可到病房進行床旁檢查，隨時觀察病變瓣膜的受累程度、心腔大小形態的變化，及時評價心臟及瓣膜功能，為臨床治療提供直觀依據，提高終末期腎衰竭患者生存質量。

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(本文編輯：許卓文)

2013-11-05；

2014-01-06

王倩(1971-)，女，天津人，河北省灤縣人民醫院主治醫師，醫學學士，從事醫學超聲診斷研究。

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1007-3205(2014)09-1102-03