口內切口顴弓骨折復位經驗及觀察

高學舸，李曉晨，李敬東，李劍平，李云霞(河北省唐山市協和醫院口腔頜面外科，河北 唐山 063000)

·論著·

口內切口顴弓骨折復位經驗及觀察

高學舸，李曉晨，李敬東，李劍平，李云霞
(河北省唐山市協和醫院口腔頜面外科，河北 唐山 063000)

目的對比顴弓骨折復位術前后CT影像，為單純顴弓骨折復位術提供術中復位標準。方法選擇因顴弓骨折行手術治療的患者48例，分析術前術后CT影像結果，觀察顴弓骨折復位情況。結果48例患者術后切口均Ⅰ期愈合，患者的咬牙合關系及張口度均恢復良好。結論微小切口進路治療顴弓骨折效果好，術中經驗有助于達到預期效果。

顴骨；骨折固定術；體層攝影術，X線計算機

在行人與機動車的交通事故中，顴骨骨折常見[1]，其骨折主要影響其面形，嚴重的影響張口，顴骨單純顴弓折復位術方法較多，骨折變化情況較少，但因其懸于面部外側，會對面形造成較大的改變，嚴重影響其面容[2]。手術醫師必須在手術前對患者期望值有準確了解，以判斷和商定手術路徑。切口設計原則是避開重要的神經血管，長度適當，切口應位于最小張力線上[3]。目的是小創傷獲得解剖復位。本研究分析顴弓骨折患者術前術后CT影像結果，觀察其復位情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2003年2月—2012年2月在河北省唐山市協和醫院收治的口腔頜面部顴骨顴弓骨折患者48例,男性33例，女性15例，年齡6～65歲,平均(34.16±13.91)歲。口腔頜面部骨折的原因為交通事故28例(58.33%),打擊傷16例(33.33%),摔跌傷4例(8.33%)。術前進行影像學檢查(包括曲面斷層片、CT三維重建片),以了解骨折的部位和移位情況。術后CT檢查，檢查手術效果。

1.2 固定材料：根據不同的骨折部位選用(直型、L型、Y型、T型)的微型(或小型)純鈦板及鈦釘作堅固內固定。微型鈦板厚度為0.16mm,螺釘直徑為1.15mm,小型鈦板厚度為1.10mm,螺釘直徑為2mm。鈦螺釘長度分別為6、8、10mm。單純顴弓骨折一般不使用鈦板固定，當顴骨骨折前端斷端達到或接近顴骨高點時，這時骨折跨度較大，復位穩定性差，可選擇單端固定。

1.3 麻醉、手術切口與固定：根據患者的病情和要求,選擇局部麻醉或鼻腔插管全麻。根據骨折情況，采用口內骨折線相應部位的前庭溝、眉弓、眼瞼和冠狀切口。口內切口自尖牙后到上第一恒磨牙遠中對應前庭溝，沿骨面在骨膜下分離，探及骨折斷端后適當調整兩側骨斷端的位置將移位的骨折斷端按解剖關系準確復位。這時準確找到應力集中點十分重要。根據CT檢查，調整顴弓位置，將骨折斷端復位,當顴骨骨折前端斷端達到或接近顴骨高點時，骨折跨度較大，復位穩定性差，可選擇單端固定,適當彎曲使之與骨面貼合,在生理鹽水冷卻下用小型電鉆在頜骨上鉆孔,用鈦釘和鈦板固定骨折斷端，這時良好的動力系統和深部拉鉤是必備的。

1.4 術后處理：局麻患者術后即刻用繃帶進行頜面部輕加壓包扎,局部24h內冷敷處理。全麻患者在麻醉清醒后用繃帶輕加壓包扎3～5d。術后常規應用抗生素3～5d以預防切口感染,口腔護理,術后7d拆線。半流食7d后,軟食1個月,逐漸過渡到正常飲食[4]。

2 結 果

48例患者手術后切口均Ⅰ期愈合,外形恢復滿意，無骨不愈合，3例延遲愈合。術后7d拆口內縫合線，測張口度，其中有21例患者術后出現張口受限，給予指導張口及閉口訓練，2周左右恢復張口度；所有患者出院復診時開口正常運動,咬牙合關系良好,無面神經損傷、涎瘺、感染發生。術后出院時CT檢查，檢查骨斷端無移位、變形和不愈合情況。手術前后對比CT結果見圖1，2。

圖1 術前顯示患者右側顴弓M型骨折

圖2 術后CT顯示患者右側顴弓完全復位

3 討 論

3.1 術前術后CT檢查對比：顴骨具有4個突起及連接，需要可靠的復位以恢復面部外形[5]，Yang等[6]認為顴蝶縫可作為顴骨復合體復位的第一解剖依據。Markiewicz等[7]認為顴骨骨折復位關鍵是其4個突起的正確復位，如4個突起均出現較明顯移位，其復位難度較大，單純顴弓骨折復位標準比較簡單，考慮多的是如何達到解剖復位。看到比較多的是術前術后CT顴弓骨折復位不理想，特別是顴弓部位凹陷依然存在。我們的經驗是術前看顴弓骨折形態，找到凹陷低點，也稱顴弓骨折應力集中點；臨床檢查顴弓骨折的顴部凹陷手感記憶，有益術中判斷；骨斷端特點，如移位、碎裂、缺損情況等，對術后骨移位均有重要影響。

3.2 術前CT影像和術中解剖定位：一般認為顴骨骨折后顴突點前后位移<2mm、內外位移<3mm時不會引起視覺畸形。通過對正常成年男女進行測量，初步確定其顴骨點和顴弓點的最高點。結果是男性的顴骨高點間距和顴弓高點均大于女性。具體測量結果在面弓上，可測量顴弓處的最高點，男性均值左右分別是32.1/31.2mm，女性是35.2/34.9mm;在面弓上，可測量顴骨的最高點，男性左右均值是11.1/11.5mm，女性是13.4/14.2mm[8]。恢復受傷前外觀，是患者的心愿，同樣也是醫師的治療目的。我們的經驗是當口內入路前庭溝切口暴露顴弓時，首先遇到是下頜骨冠突，一般在顴弓骨折時冠突和顴弓間隙變小，食指不能通過，對于成年人復位后間隙擴大，食指可以通過，男女差別不大；顴弓弓形存在且不存在肩臺，特別是在CT顯示骨折斷端處。

3.3 術后CT檢查和經驗總結：術后CT檢查是臨床常用檢驗手術結果的直觀辦法。手術中良好的復位是達到解剖復位的第一步，術后護理同樣起到重要作用。以往的經驗主要是避免顴弓復位區的壓迫。我們考慮第一是手術適應證的選擇，骨折段復位后彈性固位力的形成即解剖復位；二是骨折段不是粉碎性的；三是手術時機，受傷后7d左右為好，早腫脹明顯，易出血感染，超過10d纖維組織粘連，分離復位困難。應用數字化外科導航定位系統可以很好地解決解剖復位的問題[9-10]，但成本明顯提高，患者負擔較大，推廣存在問題，廣泛使用需要時間。

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[4] 邵淑萍，朱晉芳.眶顴骨折50例圍手術期護理[J].中國民族民間醫藥,2012,21(14):138.

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(本文編輯：許卓文)

2014-01-08；

2014-02-10

唐山市科學技術研究與發展計劃項目(07130206A-4-23)

高學舸(1967-)，男，河北唐山人，河北省唐山市協和醫院副主任醫師，醫學碩士，從事口腔頜面外科疾病診治研究。

R683

B

1007-3205(2014)12-1440-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.028