無創正壓通氣治療肥胖低通氣綜合征并發心力衰竭的探討

宋瓊珠，歐陽松云，孫培宗，陳瑞英(鄭州大學第一附屬醫院呼吸睡眠科,河南 鄭州 450052)

·論著·

無創正壓通氣治療肥胖低通氣綜合征并發心力衰竭的探討

宋瓊珠，歐陽松云*，孫培宗，陳瑞英
(鄭州大學第一附屬醫院呼吸睡眠科,河南 鄭州 450052)

目的探討肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)并發心力衰竭的有效治療方法。方法回顧性分析120例OHS合并心力衰竭患者，無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)組60例采用NPPV加常規抗心力衰竭藥物治療，對照組60例常規抗心力衰竭藥物治療，比較2組治療前、治療6個月后相關指標。結果對照組治療后動脈血氣分析、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心臟彩超、多導睡眠監測(polysomnography，PSG)均惡化(P<0.05或<0.01)。NPPV組治療后體質量指數(body mass index，BMI)下降，動脈血氣分析、BNP、心臟彩超、PSG均明顯好轉(P<0.01)。治療后與對照組比較，NPPV組BMI、動脈血氣分析、BNP、心臟彩超、PSG均明顯好轉(P<0.01)。結論OHS并發心力衰竭常規抗心力衰竭療效不佳，及早行NPPV治療預后良好。

肥胖低通氣綜合征；心力衰竭；連續氣道正壓通氣

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.002

肥胖低通氣綜合征(obesityhypoventilationsyndrome，OHS)是由肥胖導致的日間慢性通氣不足，并可引起心腦血管、內分泌等全身多系統損害，導致日常生活和社會活動減少，有住院和死亡的高風險。發病機制包括睡眠呼吸紊亂、呼吸驅動力減低以及與肥胖相關的呼吸系統受損等[1]。其臨床表現多樣，變化急驟，易致猝死。早期行無創正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NPPV)治療則可改善預后，降低病死率。目前關于OHS的研究尚少，且臨床工作中易忽視NPPV治療。本研究觀察對OHS并發心力衰竭患者行NPPV為主的綜合治療效果，旨在提高對OHS并發心力衰竭的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2005年1月—2013年8月鄭州大學第一附屬醫院收治的符合肥胖低通氣綜合征診斷標準[2]及Framingham心力衰竭診斷標準確診的OHS并發心力衰竭患者120例，隨機分為2組。對照組60例，男性32 例，女性28例，年齡48～69歲，平均(59.50±5.68)歲；NPPV組60例，男性26 例，女性34例，年齡45～68歲，平均(58.30±4.75)歲。2組患者性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準：經詢問病史、體檢及相關檢查排除可能導致肺泡通氣不足的其他疾病如重度阻塞性或限制性肺疾病、胸壁疾病、脊柱側后凸畸形、神經肌肉疾病、嚴重的甲狀腺功能減退、先天性中樞性低通氣綜合征[3]，以及心、肺、血液系統和腦血管疾病等。

1.3 方法：①記錄所有研究對象身高、體質量，計算體質量指數(bodymassindex，BMI),檢查動脈血氣分析，記錄動脈血氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2)。②BNP測定，采集外周靜脈血1mL,EDTA抗凝，使用美國Biosite公司生產的Triagemeterplus免疫熒光定量心肌梗死和心力衰竭診斷儀器及配套試劑卡，定量檢測BNP，檢測范圍5～5 000ng/L。③心臟彩超，儀器為MYLAB50，頻率3.5mHz。記錄反映心功能的左心室射血分數(leftventricularejectionfraction，LVEF)和反映心臟結構的肺動脈壓(pulmonaryarterypressure，PAP)。④多導睡眠監測(polysomnography，PSG),行7h夜間PSG,應用澳大利亞產的Compumedic型多導睡眠監測儀,記錄呼吸暫停低通氣指數(apneahypoventilationindex，AHI)、低通氣指數(hypoventilationindex，HI)、最低指脈氧飽和度(lowestpulseoxygensaturation，L-SpO2)。所有資料均經電腦同步記錄儲存，自動分析處理后再手動復核修正。治療6個月后重復以上內容。

1.4 治療：對照組僅給予常規抗心力衰竭藥物治療(包括抗感染藥物，利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等)，NPPV組在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上加NPPV治療，其壓力滴定均由專業睡眠技師按照“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識(草案)”[4-5]進行。本研究NPPV治療根據癥狀及實驗室檢查選取不同方案，先設置初始呼氣壓力為5～7cmH2O，逐步上調至消除低通氣。入院時昏迷或PaCO2過高的患者，吸氣壓力調至患者能耐受的最大壓力(18～24cmH2O),保證潮氣量(8～10mL/kg)；癥狀較輕的患者吸氣壓力初設為8～10cmH2O，逐漸上調以保證上氣道開放。

2 結 果

2.1 2組治療前后BMI、PaO2和PaCO2變化： 治療前2組BMI、PaO2和PaCO2差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后對照組BMI無明顯變化，PaO2下降、PaCO2上升(P<0.05或<0.01)；治療后NPPV組BMI和PaCO2下降，PaO2上升(P<0.01)。NPPV組治療后BMI和PaCO2低于對照組、PaO2高于對照組(P<0.01)。見表1。

GroupsBMIBeforetreatmentAftertreatmentPaO2(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentPaCO2(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentControl38．7±4．137．6±7．260．4±7．256．7±10．4?74．5±67．186．2±11．5#NPPV38．8±3．923．9±3．7#60．1±8．290．5±5．8#73．9±8．541．1±5．2#t0．0013．6720．0035．3670．1025．823P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
BMI：body mass index；PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide;NPPV：noninvasive positive pressure ventilation

2.2 2組治療前后BNP、PAP和LVEF變化： 治療前2組BNP、PAP和LVEF差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后對照組BNP和PAP上升，LVEF下降(P<0.05)；治療后NPPV組BNP和PAP下降，LVEF上升(P<0.01)。NPPV組治療后BNP和PAP低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.01)。見表2。

GroupsBNP(μg/L)BeforetreatmentAftertreatmentPAP(mmHg)BeforetreatmentAftertreatmentLVEF(%)BeforetreatmentAftertreatmentControl886．1±15．4995．7±19．8?40．8±6．443．7±5．4?44．8±6．841．5±10．5?NPPV885．4±17．595．0±6．6#41．5±5．626．1±4．2#45．1±8．757．2±4．2#t0．1429．9460．3312．8520．2382．372P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
BNP：brain natriuretic peptide;PAP:pulmonary artery pressure;LVEF:left ventricular ejection fraction;NPPV:noninvasive positive pressure ventilation

2.3 2組治療前后PSG指標變化： 治療前2組的AHI、HI、L-SpO2差異均無統計學意義。治療后對照組AHI和HI上升，L-SpO2下降(P<0.05)；治療后NPPV組AHI和HI下降，L-SpO2上升(P<0.01)。NPPV組治療后AHI和HI低于對照組，L-SpO2高于對照組(P<0.01)。見表3。

GroupsAHI(times/h)BeforetreatmentAftertreatmentHI(times/h)BeforetreatmentAftertreatmentL?SpO2(%)BeforetreatmentAftertreatmentControl70．4±15．075．9±14．8?60．7±14．666．2±10．2?58．1±9．255．2±7．3?NPPV71．1±16．86．3±2．5#60．4±14．35．7±2．1#57．2±8．189．2±6．4#t0．3688．9040．0257．2530．2125．382P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment by pairedttest
AHI:apnea hypoventilation index;HI: hypoventilation index;L-SpO2:lowest pulse oxygen saturation;NPPV:noninvasive positive pressure ventilation

2.4 臨床轉歸及隨訪：本研究隨訪時間8年，NPPV組治療3～4d患者嗜睡狀態、呼吸困難、下肢水腫等癥狀即有好轉，51例均長期家庭NPPV治療，病情無反復，9例未堅持治療病情加重，其中2例已死亡。對照組患者心力衰竭癥狀日益加重，15例曾反復有創機械通氣，生活質量極差，18例已死亡，其中11例為猝死。

3 討 論

OHS是病理性肥胖的一種特殊表現，是一種睡眠、呼吸、代謝和心血管功能障礙導致活動減少，缺乏社會參與和有較高病死率的疾病。主要特點為病態肥胖、白天嗜睡、呼吸困難，清醒狀態下低氧血癥、高碳酸血癥，肺循環及體循環血壓升高，代謝綜合征，繼發性紅細胞增多等，易并發呼吸衰竭、心力衰竭[6]，若僅常規抗心力衰竭治療往往效果不佳，其主要原因為對OHS合并心力衰竭認識不足。

OHS合并心力衰竭患者有以下臨床特點：①心力衰竭往往為右心衰竭，長期缺氧致低氧性肺血管收縮，高碳酸血癥使血管對缺氧的收縮敏感性增強，易形成肺動脈高壓[7]致右心衰竭。心力衰竭加重較快，變化急驟，處理不當可致猝死。本研究隨訪對照組18例死亡患者中有11例為猝死。②由于OHS病程長，易反復下呼吸道感染出現咳嗽、咳痰，加重低氧血癥、高碳酸血癥，從而誘發或加重心力衰竭，易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重致心力衰竭。故需詳細詢問病史且注意肥胖、限制性通氣功能障礙、肺泡低通氣等OHS的特點。③OHS合并心力衰竭患者入院時多病情危重，本研究即有15例曾出現意識障礙。意識障礙可能與OHS所致肺性腦病有關，易誤診為腦血管疾病等，延誤治療。④OHS患者經常因過度肥胖首診入內分泌科，本研究60%OHS患者首診入內分泌科，后經會診轉入呼吸科救治。⑤因對OHS認識不足及不重視NPPV治療，單純用抗心力衰竭藥物不能從病因上糾正低通氣導致的病理生理過程對心臟的損害。本研究對照組治療6個月后心臟功能明顯下降，結構指標惡化。

OHS合并心力衰竭的發病機制為：OHS患者多表現為較大的頸圍和更高的腰臀比，上氣道阻力增加，胸腹腔內脂肪堆積致肺及胸廓順應性和彈性回縮下降，膈肌上抬且運動受限，造成限制性通氣功能障礙且增加呼吸功[8]。因瘦素抵抗等內分泌因素及長期存在低氧、高碳酸血癥致呼吸中樞受損，呼吸驅動力降低，加之肥胖致通氣不足[9]，通過刺激外周及中樞化學感受器使交感神經活性增高，并通過增加炎癥因子、氧化應激致血管內皮功能障礙，心肌損傷、重構及肺循環血管阻力增加[9-10]，肺動脈高壓，右心負荷加重誘發右心衰竭。過度肥胖，膈肌活動受限，回心血量減少致心臟搏出量減少，氧供減少，而交感神經系統活性增強致高血壓及心率增快均增加心肌耗氧量，氧供不足和耗氧增加損害心肌并形成惡性循環，最終導致全心衰竭[9-10]。雙水平NPPV治療是通過分別對吸氣相和呼氣相提供不同水平的正壓，增加潮氣量，減少呼吸功和耗氧量，防止氣道塌陷，擴張上氣道，改善中樞神經系統對低氧和高二氧化碳的敏感性，使通氣驅動增強，肺泡通氣量增加，從而改善低氧血癥和高碳酸血癥[11]，降低交感神經興奮性，同時減少炎癥因子、氧化應激及內皮源性縮血管因子釋放，增加內皮源性一氧化氮，改善血管舒張功能，降低肺循環及體循環壓力，減輕心臟損害[12]。本研究結果顯示NPPV治療6個月后動脈血氣分析明顯改善，BNP、PAP下降，LVEF上升，心臟功能改善。與Nakayama等[13-14]報道一致。

本研究NPPV組治療3～4d患者嗜睡狀態、呼吸困難、下肢水腫等癥狀即有好轉，治療6個月后BMI下降，動脈血氣分析明顯好轉，心臟功能及結構改善，PSG明顯好轉。NPPV組51例患者均長期堅持家庭NPPV治療，病情無反復，9例未堅持治療患者病情加重。對照組患者心力衰竭癥狀日益加重，15例曾反復行有創機械通氣，生活質量極差，18例已死亡。表明以NPPV為基礎的綜合治療對OHS并發心力衰竭短期療效顯著，長期治療可防止心力衰竭再發生，明顯改善生活質量，降低病死率。

OHS易致呼吸衰竭、心力衰竭、代謝綜合征等，病情重，且易漏診、誤診。在臨床工作中，對肥胖的心力衰竭患者，應注意OHS的存在，對OHS所致心力衰竭應及早并維持NPPV為主的綜合治療。

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(本文編輯：許卓文)

NONINVASIVEPOSITIVEPRESSUREVENTILATIONONPATIENTSWITHOBESITYHYPOVENTILATIONSYNDROMECOMPLICATEDBYHEARTFAILURE

SONGQiongzhu，OUYANGSongyun*，SUNPeizong，CHENRuiying
(DivisionofRespiratorySleep，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

CT:ObjectiveToexploreeffectivetreatmentsforpatientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedon120patientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.Noninvasivepositivepressureventilation(NPPV)group(60cases)wastreatedwithNPPVandmedications，andthecontrolgroup(60cases)onlywithmedications.Therelatedindicatorsandcurativeeffectsbeforetreatment,6monthsaftertreatmentwerecomparedbetweentwogroups.ResultsArterialbloodgasanalysis,brainnatriureticpeptide(BNP),echocardiographyandpolysomnography(PSG)thecontrolgroupaftertreatmentallworsened(P<0.05or<0.01).Bodymassindex(BMI)decreased，arterialbloodgasanalysis,BNP,echocardiographyandPSGofNPPVgroupaftertreatmentallimprovedsignificantly(P<0.01).Comparedwithcontrolgroupaftertreatment，NPPVgroupimprovedsignificantlyinBMI，arterialbloodgasanalysis,BNP,echocardiographyandPSG(P<0.01).ConclusionNPPVisaneffectivemethodforpatientswithobesityhypoventilationsyndromecomplicatedbyheartfailure.

obesityhypoventilationsyndrome；heartfailure；continuouspositiveairwaypressure

2014-04-02；

2014-05-07

河南省科技廳重點攻關項目(122102310218)

宋瓊珠(1988-),女 河南漯河人，鄭州大學第一附屬醫院醫學碩士研究生，從事睡眠呼吸障礙疾病診治研究。

*通訊作者

R459.9

A

1007-3205(2014)07-0749-04