谷氨酰胺預防及治療新生兒上消化道出血的療效觀察

朱本輝，李貴才，謝 鶴(.廣東省潮州市湘橋區鳳新社區衛生服務中心兒科，廣東 潮州 5000；.廣東省潮州市中心醫院兒科二病區，廣東 潮州 5000)

·論著·

谷氨酰胺預防及治療新生兒上消化道出血的療效觀察

朱本輝1，李貴才2，謝 鶴2
(1.廣東省潮州市湘橋區鳳新社區衛生服務中心兒科，廣東 潮州 521000；2.廣東省潮州市中心醫院兒科二病區，廣東 潮州 521000)

目的探討谷氨酰胺預防及治療新生兒上消化道出血的效果。方法對171例有上消化道出血高危因素的新生兒進行隨機抽簽分組，治療組89例應用靜脈滴注奧美拉唑加口服谷氨酰胺治療，對照組82例應用靜脈滴注奧美拉唑治療，比較2組上消化道出血發生率和上消化道出血的止血時間。結果治療組與對照組上消化道出血發生率差異有統計學意義(χ2=3.917,P<0.05),上消化道出血患者止血時間差異有統計學意義(t=2.836,P<0.05)。結論口服谷氨酰胺可預防上消化道出血，并可促進上消化道出血治愈，而且是安全的。

上胃腸道；出血；谷氨酰胺；嬰兒，新生

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.013

新生兒上消化道出血是新生兒科臨床常見的病癥，是許多危急重癥的并發癥，通常由窒息、缺氧、感染等因素誘發，常規的治療方法是應用奧美拉唑等制酸藥物。我們對171例有上消化道出血高危因素的新生兒進行隨機抽簽分組，治療組89例應用奧美拉唑加谷氨酰胺治療，對照組82例應用奧美拉唑治療，比較2組上消化道出血發生率和上消化道出血止血時間?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2013年6月收治的存在上消化道出血高危因素的新生兒，剔除標準如下。①出生時有嚴重并發癥，導致生后7d仍無法開奶者；②住院期間因嚴重并發癥需要禁食，停止口飼谷氨酰胺連續多于5d或合計多于7d者；③住院時間<12d者；④胃腸道先天畸型者；⑤毛細血管異常疾病、血小板異常疾病和凝血功能異常疾病者。滿足上述條件新生兒共171例，隨機抽簽分為2組，治療組89例，對照組82例。入院時日齡對照組為15min～2h，治療組為20min～1.9h。2組性別、胎齡、體質量、分娩方式、原發病等基本相似，具有可比性。2組新生兒均于入院時使用冷鹽水洗胃。如洗出血性液體，即行APT試驗，排除咽下母體血所致血性胃液的情況；同時檢查鼻、咽、口腔有無活動性出血灶排除假性上消化道出血。確保2組新生兒入院時均未出現上消化道出血。2組基本情況及病種分布情況，見表1。

表1 2組基本情況與病種分布情況比較Table 1 Basic situation and distribution of diseases in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

1.2 輔助檢查：新生兒進行血常規、毛細血管脆性試驗、活化部分凝血酶時間、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、電解質、肝腎功能、糞常規潛血檢查，早產及有窒息史新生兒常規行頭顱CT檢查。

1.3 治療方法：2組均積極治療原發病，包括保持安靜及呼吸道通暢，糾正缺氧、酸中毒、低血糖或高血糖。維生素K1肌內注射1mg/d，連用3d。酌情應用抗生素。留置胃管觀察出血情況。病情不允許進食者給予靜脈補液，病情允許者予開奶。開始喂奶時，先喂2次5%葡萄糖水，觀察無嘔吐及胃腸出血后再喂1∶1配方奶或母乳，奶液溫度控制在40℃左右，以避免過熱或過冷刺激胃，奶量由少到多，逐漸過渡到全奶。如出現出血則予禁食，出血量多則輸注紅細胞懸液或血漿、冷沉淀及支持治療。對照組給予靜脈注射奧美拉唑(商品名，洛賽克；劑型，注射劑；規格，40mg(以奧美拉唑計)×1支；生產商，阿斯利康制藥有限公司)，0.5～0.8 mg·kg-1·d-1,1次/d。治療組于對照組基礎上經胃管口飼谷氨酰胺(商品名，新麥林；劑型，顆粒劑；規格，1g×10袋；生產商，成都力思特制藥股份有限公司)，0.3g·kg-1·d-1，分3次，溶于5mL滅菌注射用水中，服用5～10d。

1.4 觀察指標：出血指標，入院處理后胃管內回抽咖啡樣物或鮮紅色液體，潛血試驗(+)或糞潛血(+)。止血指標，每8h胃管回抽1次，連續3次無回抽咖啡樣物或暗紅液血性物為止血成功或潛血(-)。

2 結 果

對照組發生上消化道出血22例，治療組發生上消化道出血13例，治療組上消化道出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.917，P<0.05)。見表2。

對照組止血時間(3.41±1.49)d，治療組止血時間(2.85±1.03)d，治療組止血時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=2.836,P<0.05)；2組于止血后各有1例重新發現出血，但均未發生死亡病例。

表2 2組發生上消化道出血情況比較 Table 2 Upper gastrointestinal bleeding in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

3 討 論

應激性潰瘍是新生兒上消化道出血的主要病因。應激性潰瘍是機體在應激狀況下胃黏膜組織出現一種以胃黏膜糜爛或淺表性潰瘍為特征的急性胃黏膜病變，并可導致急性上消化道出血[1]。多種疾病均可導致新生兒應激性潰瘍的發生，其中最常見的應激源有異常分娩、缺氧、嚴重感染、休克、顱內壓升高、呼吸衰竭、嚴重創傷、手術等。機體在應激反應的早期即有胃黏膜血流量減少和微循環障礙，是應激性潰瘍發生的一個重要因素[2]。新生兒的胃酸度很高，可持續到生后第10天，黏膜的缺血、缺氧性損傷可使其通透性增加，氫離子(H+)反向彌散加劇黏膜細胞的損傷，窒息復蘇后，因再灌注過程中產生大量氧自由基，也可造成消化道黏膜的進一步損傷。另外，應激時由于交感神經-腎上腺髓質系統的強烈興奮，胃腸血管收縮，上皮細胞再生能力減弱，黏膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于黏膜表面的屏障遭到破壞，胃腔內的H+擴散進入黏膜，而黏膜血流量的減少易使H+在黏膜內積聚，引起黏膜糜爛和出血[3]。

奧美拉唑注射液是一種弱堿，在壁細胞的酸性環境中被濃縮并轉化為活性形式，抑制胃酸生成的最后環節H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，因而抑酸作用強且作用持久。與H2RA相比，奧美拉唑促進潰瘍愈合的速度較快，潰瘍愈合率較高，不良反應較少[4]。通過制酸作用，迅速降低胃內酸度，pH值升高，從而阻斷H+逆向擴散所造成胃黏膜的進一步破壞。

谷氨酰胺是人體最豐富的氨基酸，是蛋白質的結構成分，是腎臟內氨生成的底物，是組織間氨轉移的介質，是嘌呤和嘧啶生物合成的原料，是分裂速度較快的細胞如小腸上皮細胞、淋巴細胞、巨噬細胞的氧化燃料，是通過胎盤供給胎兒的主要氨基酸。同時，谷氨酰胺又是一種條件必需氨基酸，在疾病、營養狀態不佳或應激狀態下，機體對谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能滿足需要，會對人體產生不利的影響。有研究[5]顯示，谷氨酰胺具有抑制惡病質鼠體質量下降,保護小腸絨毛,抑制血清中腫瘤壞死因子α和白細胞介素6升高，增加白細胞介素10分泌的作用，谷氨酰胺通過調節血清和小腸組織中的炎性反應因子保護腸黏膜,緩解體質量下降。谷氨酰胺在極低出生體質量兒的免疫細胞和上皮細胞的幾個重要代謝過程中起著關鍵作用[6]。腸內或腸外應用谷氨酰胺可提高危重癥患者血漿谷氨酰胺水平,改善其腸屏障功能,提高機體細胞及體液免疫功能[7]。谷氨酰胺能夠增強早產兒的免疫功能，保護腸黏膜的屏障功能,從而降低院內感染和新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率，并可減少從出生至6歲時腸道感染及過敏性疾病的發生率[8-9]。早產兒口服谷氨酰胺還可減少新生兒敗血癥的發病率[10]。這些研究充分顯示谷氨酰胺能通過多種途徑參與免疫系統，提高和改善免疫功能，減少相關疾病的發病率。另外，谷氨酰胺的營養治療作用也很重要，研究[11]顯示，谷氨酰胺具有許多重要生理功能,在營養治療中合理使用能明顯改善危重病患者的免疫狀況和臨床預后；谷氨酰胺聯合早期腸內營養可以改善重癥急性胰腺炎患者營養代謝和免疫功能,促進消化道功能的恢復,阻止細菌和內毒素的移位,減少炎性反應,其作用要優于單純腸內營養[12]。谷氨酰胺是一種免疫增強營養劑，補充谷氨酰胺可提高營養不良和免疫功能低下的住院患者的臨床預后。故提供外源性谷氨酰胺既可保證機體的需要，又可為消化道黏膜的完整及損傷的修復提供重要的物質基礎，并保護消化道黏膜的屏障功能。

本研究結果顯示，治療組上消化道出血發生率明顯低于對照組，止血時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示谷氨酰胺對上消化道出血有明顯預防作用，并有利于急性應激胃黏膜損傷后的恢復。本研究未發現口服谷氨酰胺造成的不良反應。目前針對新生兒上消化道出血應用谷氨酰胺預防及治療的研究尚少，仍需要更多的樣本進行臨床觀察。

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(本文編輯：劉斯靜)

CLINICALEFFICACYOFGLUTAMINEONPREVENTIONANDTREATMENTOFNEONATEUPPERGASTROINTESTINALHEMORRHAGE

ZHUBenhui1,LIGuicai2,XIEHe2
(1.FengxinCommunityHealthServiceCenter,XiangqiaoDistrict,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China；2.SencondDepartmentofPediatrics,ChaozhouCentralHospital,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheeffectofglutamineonpreventionandtreatmentofneonateuppergastrointestinalhemorrhage(UGH).MethodsTherewere171neonateswithriskfactorsforupperdigestivetracthemorrhagewererandomlygrouped，89casesastreatmentgroupintravenousomeprazoleandoralglutamineweregiven,82casesascontrolgroupintravenousomeprazolegivenonly.TheincidenceofUGHandthetimeofUGHbetweentwogroupswerecompared.ResultsTheincidenceofuppergastrointestinalbleedingintreatmentgroupandcontrolgroupshowedsignificantdifference(χ2=3.917,P<0.05),gastrointestinalbleedingcasesshowedsignificantdifferenceinhemostasiatime(t=2.836,P<0.05).ConclusionOralglutaminehaseffectbothonpreventionandtreatmentofUGHwithsafety.

uppergastrointestinaltract；hemorrhage；glutamine；infant,newborn

2013-09-05；

2013-10-17

朱本輝(1976-)，男，山東鄆城人，廣東省潮州市湘橋區鳳新社區衛生服務中心副主任醫師，醫學學士，從事新生兒急救研究。

R573.2

A

1007-3205(2014)07-0780-03