髖關節置換術后肺栓塞發生的相關危險因素研究

董麗芬(河北省邢臺礦業集團總醫院骨四科，河北 邢臺 054000)

·論著·

髖關節置換術后肺栓塞發生的相關危險因素研究

董麗芬
(河北省邢臺礦業集團總醫院骨四科，河北 邢臺 054000)

目的觀察髖關節置換術后并發肺栓塞的臨床表現，探討相關危險因素以及相應的對策預防術后肺栓塞的發生。方法選取45例髖關節置換術后肺栓塞患者為研究對象，總結其危險因素。結果髖關節置換術后并發肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主；經Logistic回歸分析，體質量指數(OR=7.843)、術后制動(OR=7.285)、抗凝藥物應用(OR=6.569)、骨水泥(OR=8.349)、創傷(OR=7.632)、靜脈血栓形成(OR=6.876)是髖關節置換術后并發肺栓塞的高危因素。結論髖關節置換術后并發肺栓塞受多種危險因素影響，干預后可降低發病風險。

關節成形術，置換，髖；肺栓塞；危險因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.027

人工髖關節置換是治療髖關節骨折的有效方法之一，可早期重建髖關節功能，徹底解決骨折不愈合及股骨頭壞死等問題。但是在術中、術后會出現血壓下降、呼吸困難等不良反應，目前認為是由于下肢靜脈血栓進入血循環引起肺栓塞所致[1]。而其形成的原因可能與血凝塊、脂肪滴、骨屑、骨水泥顆粒等有關。本研究探討髖關節置換術后肺栓塞的臨床表現和危險因素，以便及時早期給予干預，降低肺栓塞發病風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年5月—2013年3月45例髖關節置換術后合并肺栓塞患者為研究對象，其中男性29例，女性16例，年齡54～89歲，平均(66.5±5.1)歲；置換原因包括股骨頸骨折12例，股骨頭壞死13例，股骨粗隆間骨折8例，其他12例；入院至手術時間1～19d，平均(5.3±2.1)d；存在疾病包括高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有患者均經過病史結合影像學檢查確診。

1.2 臨床表現：髖關節置換術后并發肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主，見表1。

表1 髖關節置換術后并發肺栓塞臨床表現

1.3 治療：所有45例患者除有出血傾向或術中出血量較大的患者，均采用低分子肝素鈉4 100U肌肉注射，1次/d，對血栓明顯者給予溶栓治療，并輔以活血化瘀中成藥口服，疼痛患者給予非甾體藥物治療，根據手術方式及使用假體情況不同，進行不同的功能鍛煉。

1.4 研究方法：對所有患者的病歷資料進行分析，統計其性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)以及術后制動、抗凝藥物應用、骨水泥應用、創傷、靜脈血栓形成等情況[2]。尋找肺栓塞形成的危險因素。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統計分析，將相關調查統計的內容作為變量，危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 髖關節置換術后并發肺栓塞危險因素：男性、年齡>50歲、BMI>25、術后制動、術后不用抗凝藥物、應用骨水泥、有創傷、有靜脈血栓形成者發生肺栓塞者居多，見表2。

表2 髖關節置換術后并發肺栓塞危險因素的構成比 (例數，%)

BMI：body mass index

2.2 Logostic回歸分析：將表2中肺栓塞%高的變量進行Logostic回歸分析，結果顯示，BMI、術后制動、術后不用抗凝藥物、應用骨水泥、有創傷、有靜脈血栓形成者是髖關節置換術后并發肺栓塞的高危險因素(P<0.05)，見表3。

BMI：body mass index

3 討 論

髖關節置換術后肺栓塞是臨床上關節置換術后較為常見也是嚴重并發癥之一，據文獻[3]報道，并發肺栓塞的發生率為20.6%。肺栓塞是指外周循環脫落的栓子經體靜脈進入肺動脈循環導致部分或完全肺動脈血流受阻而引起的綜合征[4]，其中99%栓子為血栓[5]。臨床上應引起足夠的重視。

對于肺栓塞的臨床診斷，首先要結合患者的臨床癥狀進行觀察，大部分肺栓塞的臨床癥狀并不典型，且癥狀較輕者肺栓塞容易漏診。因此，必須提高對肺栓塞的認識，時刻提高警惕，做到早發現、早治療，盡可能地將并發癥降至最低[6]。本研究結果顯示關節置換術后肺栓塞常見的癥狀有呼吸困難、胸悶胸痛等。而我們的體會是，臨床上一旦出現呼吸困難、胸痛胸悶和呼吸加快等癥狀，應該警惕肺栓塞的可能性。而就輔助檢查上看，胸部X線片顯示為肺部斑片狀或楔狀陰影，病變一側的膈肌明顯抬高，且肺動脈增粗，肺紋理減少[7]。在心電圖上表現為右心室受累，重度的順鐘位轉位，且肺性p波，電軸右偏等。在實驗室檢查上表現為乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通氣和灌注試驗上表現為肺通氣/灌注。所有檢查以肺血管造影為金標準，其典型表現為肺血管缺損或肺動脈斷流現象[8]。

從危險因素看，肥胖、術后制動、抗凝藥物應用、骨水泥應用、創傷、靜脈血栓形成等均是重要的影響因素[9]。因為高齡患者常合并有多系統的生理性退變，血液常處于高凝狀態，長期的臥床會使血液減緩發生下肢靜脈血栓形成，患者肥胖使脂肪積聚在血管壁造成血管壁的增厚、變硬和管腔狹窄，創傷后血液積聚堵塞脈管，加上術后未使用抗凝藥物，血液容易凝聚成塊，形成靜脈血栓，隨著靜脈血循環逐漸進入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔壓力升高，迫使髓腔內物質如血凝塊、脂肪滴等進入肺循環而引起肺栓塞。所以，應從以上的危險因素著手進行有效的干預。

對髖關節置換手術在圍術期應加強下面幾點以降低術后肺栓塞的發生率：①健康宣教，重點說明術后早期功能鍛煉的重要性和必要性。②減少術后制動時間，一般在術后拔除引流管后就可以行功能鍛煉，對于有肢體障礙者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加強功能鍛煉。③抗凝藥物的及時規范應用[10]。這是治療的關鍵點之一，一般是常規使用低分子肝素鈉10d，從術后次日起連續使用，并密切觀察病情。④早期部分負重行走，這是預防肺栓塞不容忽視的內容。因為術后早期負重鍛煉對患者的精神和肌肉均有鍛煉效果，促進心臟的功能恢復，保證了肌肉、呼吸及全身臟器的需求，通過關節鍛煉，可有效防止關節內外纖維組織的孿縮和粘連。文獻[11]中也有類似的報道，稱功能鍛煉后對患者的遠期效果明顯，可大大提高患者的生命質量。

[1] 孫啟銘,李瑞利.限制性體位引發肺動脈栓塞的機制探討[J].河北醫科大學學報,2014,35(2)：235-237.

[2] 陳亞文,朱亞飛.中西醫結合治療髖關節置換術后并發肺栓塞的護理研究[J].陜西中醫,2011,30(11):1497-1498.

[3] 吳志遠,賈杰.康復預防深靜脈血栓在全膝關節置換中的應用現狀及展望[J].中國康復醫學雜志,2013,28(2):180-183.

[4] 李建科,王運倉,張朱欣,等.急性肺栓塞的研究進展[J].河北醫科大學學報,2008,29(6)：938-939.

[5] 劉登均,王海,李爭燕,等.全髖關節置換術后發生大面積肺栓塞1例[J].局解手術學雜志,2013,22(3):342.

[6] 魯寧,楊陽.術前自體血采集預防髖關節置換術后血栓性疾病的作用[J].中國骨傷,2013,26(1):38-40.

[7] 馬艷,劉永強,宋敬坤,等.骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].河北醫藥,2014,36(2):317.

[8] 邵曉華,王雅萍.循證護理在髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓的應用價值[J].中國基層醫藥，2012,19(17):2712-2713.

[9] 王九龍，林喬齡.下肢深靜脈血栓的中西醫防治的研究進展[J].中國傷殘醫學,2011,19(8):91-92.

[10] 陶賢.3例髖關節置換術后并發肺栓塞診療及防治體會[J].中國醫藥指南,2013,11(2):593-594.

[11] 李慧敏,刁連娣,黃妙華,等.髖關節置換術后深靜脈血栓形成的病因分析及護理進展[J].護理實踐與研究：下半月版,2010,7(12):109-112.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-02；

2014-05-12

邢臺市科學技術研究與發展計劃項目(2013ZC220)

董麗芬(1974-)，女，河北邢臺人，河北省邢臺礦業集團總醫院主管護師，從事骨科疾病護理研究。

R687.42

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1007-3205(2014)07-0817-03