體外法定位活組織檢查前哨淋巴結在結直腸癌分期中的臨床應用

魏東耀，耿亞梅，臧 雷，趙占偉，靳忠黨，王 冬(.河北省饒陽縣人民醫院普外科，河北 饒陽 053900；2.河北醫科大學第四醫院外三科， 河北 石家莊 0500)

·論著·

體外法定位活組織檢查前哨淋巴結在結直腸癌分期中的臨床應用

魏東耀1，耿亞梅1，臧 雷1，趙占偉1，靳忠黨1，王 冬2*
(1.河北省饒陽縣人民醫院普外科，河北 饒陽 053900；2.河北醫科大學第四醫院外三科， 河北 石家莊 050011)

目的探討對結直腸癌患者行體外法定位前哨淋巴結(sentinel lymph node,SLN)技術的可靠性及其對腫瘤分期的臨床應用價值。方法回顧性分析39例結直腸癌患者體外法定位的SLN，用10g/L異硫藍染料對離體腫瘤染色并在5min內找出被藍染的第1～4個淋巴結判定為SLN。組織病理學檢查被HE染色藍染的SLN；若檢查結果為陰性，再對其行免疫組織化學染色，尋找染色為陽性的淋巴結；常規病理檢查所獲得的全部淋巴結，并計算體外法SLN檢出率及病理分期提高率。結果共檢出淋巴結672枚，其中SLN 102枚。SLN患者36例(92.3%,36/39)；每例患者SLN為1～5枚，平均2.62枚。其中17例患者行常規HE染色聯合免疫組織化學染色檢測SLN微轉移灶皆為陰性，于根治性切除術中獲得的標本中非SLN的區域淋巴結也均為陰性，即假陰性率為0.0%；12例患者于常規HE染色中檢測到SLN中存在微轉移灶，檢出率為30.8%(12/39)， HE染色為陰性聯合免疫組織化學染色被證實存在微轉移灶患者7例，聯合抗細胞角蛋白免疫組織化學染色法提高檢出率為17.9%(7/39)，病理分期提高率為20.5%(8/39)。結論結直腸癌體外SLN定位活組織檢查法具有較高的準確性，聯合應用免疫組織化學染色能提高檢出率，使患者病理分期得到提高，并對應用輔助化療及對患者預后的評估給予準確參考指標。

結直腸腫瘤；前哨淋巴結活組織檢查；腫瘤分期

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.031

結直腸癌為世界上最常見的消化系統惡性腫瘤之一，目前發病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床多采取以手術為主的綜合治療方案，但根治術后腫瘤的復發和轉移率高達50%左右。淋巴轉移是其早期轉移的主要途徑，當癌細胞轉移至淋巴結后會在此形成轉移灶，不僅會破壞局部組織，更為嚴重的是腫瘤細胞隱匿在淋巴結中，形成向其他臟器轉移的隱匿性微轉移灶。前哨淋巴結(sentinel lymph node,SLN)這一概念最早是被Cababas在闡述陰莖癌時首次提出， SLN指發生癌腫淋巴播散時首先被累及到的淋巴結[2]。因SLN直接收集瘤周淋巴回流，所以存在最高的轉移危險性；轉移后形成的微轉移灶又經常被漏診導致結直腸癌患者未行放、化療，從而嚴重影響著患者的預后[3-4]。近年來研究發現運用SLN定位活組織檢查技術可提高SLN檢出數量及微轉移灶的診斷率[5]，準確的腫瘤分期可為輔助化療、改善患者預后提供良好依據。我們對患者運用此技術取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2012年12月—2013年12月河北省饒陽縣人民醫院普外科確診的可行根治性手術的結直腸癌患者39例，男性21例，女性18例，年齡44～83歲，中位年齡60歲。所有患者術前均經電子結腸鏡活組織檢查確診為結直腸癌。其中結腸癌患者28例,直腸癌患者11例。

1.2 方法：對所有患者進行標準的根治術即腫瘤的整塊切除包括區域淋巴結清掃，注意術中盡量減少用力牽拉組織以防造成淋巴系統潛在性的破壞。在標本移出5min內，沿腫瘤對側或腸系膜對側縱行切開標本，用29號結核菌素注射器于腫瘤周圍分4個象限黏膜下注射10g/L異硫藍染料共2mL，防止標本組織被外漏的染料污染，為利于異硫藍沿淋巴管的擴散，對注射點輕輕按摩2～5min，從而促進淋巴回流。同時仔細觀察腸壁、腸系膜，或打開系膜沿著被藍染的淋巴管進行觀察，第1～4個被藍染的淋巴結即為SLN，并將標本用100g/L甲醛進行固定。對上述被固定標本中的各淋巴結及SLN行常規蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色檢查,確定SLN及區域淋巴結的轉移狀況。行免疫組織化學染色法(生物素-鏈霉親和素-過氧化物酶標記法)檢查經常規HE染色檢測結果為陰性的SLN。隱匿性微轉移按照國際抗癌聯盟的推薦，定義為單個轉移的直徑≤2 mm的細胞團或腫瘤細胞。

2 結 果

結腸癌患者28例SLN均被成功定位后行活組織檢查(其中左半結腸癌11例，右半結腸癌14例，橫結腸癌3例)，成功率為100.0%(28/28)；假陰性率0.0%(0/28)，11例直腸癌患者SLN定位成功8例，成功率72.7%(8/11)；低位直腸癌患者失敗3例(27.3%)，另行腹會陰直腸癌聯合切除術。伴有淋巴結轉移的陽性檢出率為48.7%(19/39)。

組織病理學TNM分期依據美國癌癥聯合委員會分期[6]，0期4例，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。其中有8例(20.5%)患者從定位前的Ⅰ/Ⅱ期在定位后上升到Ⅲ期。

體外SLN定位法檢出SLN患者36例，檢出率92.3%(36/39)；常規HE染色和免疫組織化學染色檢測SLN結果皆為陰性患者17例，在其根治性切除的標本中假陰性率為0.0%，即非SLN的區域淋巴結也皆為陰性；12例患者SLN常規HE染色中檢測到微轉移灶，檢出率30.8%(12/39)，剩余7例患者為HE染色陰性(圖1)，通過免疫組織化學染色法被證實有微轉移灶存在(圖2)，聯合抗細胞角蛋白免疫組織化學染色法提高檢出率為17.9%(7/39)。

圖1 染色陰性SLN,細胞大小一致,不能明確有無癌轉移(HE ×200)

圖2 免疫組織化學染色顯示陽性，淋巴細胞間有腫瘤細胞分布(SP ×200)

3 討 論

結直腸癌最重要的獨立預后因素是淋巴結轉移，與病理分期密不可分。結直腸癌Ⅲ期患者出現淋巴結轉移時，為降低局部復發率需行放化療或輔助化療[5,7]。早期結直腸癌Ⅰ/Ⅱ期患者如果在行常規病理檢查過程中未查出淋巴結轉移，即使對其進行了規范化的根治性手術，依然會有20%～30%患者于5年內因腫瘤復發或者出現遠處轉移而死亡[5,8]，若能及時檢測到隱匿性的淋巴結轉移使患者病理分期提高，此種情況將會得到改善。

對于常規單層切片HE染色結果為陰性的淋巴結，其部分隱匿轉移雖可通過行免疫組織化學、多層連續切片以及聚合酶鏈反應等查出，但事實上很多淋巴結隱匿病灶還是會漏診，導致結直腸癌患者的病理分期下調。本研究結果表明，結直腸癌患者伴有淋巴結轉移的陽性檢出率為48.7%(19/39),通過聯合應用免疫組織化學染色法可以修正患者在常規病理檢查下的分期，有8例(20.5%)患者通過此種檢測手段其病理分期從Ⅰ/Ⅱ期提高到Ⅲ期。SLN定位技術對有限的淋巴結(1～4枚)進行集中詳細檢查、分析，可對區域淋巴結狀態作出準確評估，從而明確病理分期。

大多數學者以前對于結直腸癌患者SLN的檢測,多采用術中于腫瘤周圍漿膜下注射異硫藍。但此方法有諸多不足，如可能會延長手術時間、增加轉移概率，甚至還會使一些患者產生染料過敏等不良反應。我們采用體外法SLN定位活組織檢查有效地改善了術中檢測SLN方法的諸多不足之處。本研究結果表明,SLN定位活組織檢查在直腸癌的應用中,成功率相對較低；而在結腸癌的應用中對區域轉移預測的準確性和成功率則很高,假陰性率為0.0%，敏感性可達100.0%。因此，對直腸癌患者臨床應用SLN定位活組織檢查技術還不成熟，仍需進一步研究。本研究對直腸癌患者應用此技術失敗3例，推測對于直腸癌有著特殊的解剖部位和淋巴引流系統較為復雜可能是造成體外法在直腸癌患者臨床應用中失敗的主要原因。

總之，體外法SLN定位活組織檢查簡單可行，并能在不增加手術時間、不增加轉移風險、無不良反應的優勢下提高病理檢出率；同時聯合應用抗細胞角蛋白免疫組織化學染色還可提高病理分期率，使結直腸癌的術后病理分期更為準確,并為準確判定患者預后、制定合理化治療方案提供重要依據，從而使結直腸癌治愈率提高。但此方法目前尚處于嘗試階段，更多的臨床體會及對結直腸癌患者預后的影響有待進一步研究。

[1] 吳晨鵬.microRNA在結直腸腫瘤中的研究進展[J].河北醫科大學學報，2013,34(3)：370-372.

[2] 張昱.靶向VEGF的miR-126在結直腸癌侵襲和血管生成過程中的調控作用[D].廣州：南方醫科大學，2012.

[3] 陳沖，閆智勇.結腸癌肝轉移動物模型研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(1)：98-100.

[4] VIEHL CT,GULLER U,LANGER I，et al.Factors influencing the success of in vivo sentinel lymph node procedure in colon cancer patients:Swiss prospective,multicenter study sentinel lymph node procedure in colon cancer[J].World J Surg，2013，37(4):873-877.

[5] HUTTEMAN M,CHOI HS,MIEOG JS， et al.Clinical translation of ex vivo sentinel lymph node mapping for colorectal cancer using invisible near-infrared fluorescence light[J].Ann Surg Onco，2011,18(4):1006-1014.

[6] 張平，韓若凌，葉衛華.影像學檢查在直腸癌診斷中的應用[J].臨床薈萃，2013,28(8)：938-941.

[7] 李光云，于浩，黃寶玉，等.前哨淋巴在結直腸癌中的臨床應用研究[J].安徽醫藥雜志，2013，17(2)：268-269.

[8] 李麗君，陳騰高，邵峰，等.結直腸癌前哨淋巴結體內外定位方法的比較及其隱匿轉移的研究[J].全科醫學臨床與教育，2013，11(3)：262-265.

(本文編輯：許卓文)

2014-01-24；

2014-05-12

河北省醫學科學研究重點課題計劃(08206)

魏東耀(1978-)，男，河北饒陽人，河北省饒陽縣人民醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。wangdongcuiting@163.com

R735.3

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1007-3205(2014)07-0828-03