曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構(gòu)、心功能及N末端腦鈉肽原的影響

陳欣華 ，李淑琴，梁建英 ，孟文格，劉金波，馮燕光(.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 0500；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 05007；.河北省石家莊市第一醫(yī)院干部科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 0500)

·論著·

曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構(gòu)、心功能及N末端腦鈉肽原的影響

陳欣華1，李淑琴2*，梁建英3，孟文格4，劉金波1，馮燕光1
(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院干部科，河北 石家莊 050011；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

目的觀察曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血漿N-末端腦鈉肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-proBNP)的影響，以評(píng)價(jià)該藥治療心力衰竭的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法將72例患者隨機(jī)分為治療組35例和對照組37例，均常規(guī)予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，治療組加用曲美他嗪。結(jié)果對照組和治療組治療后LVEDD、血漿Nt-proBNP水平與治療前比較均明顯降低，而LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)；治療組治療后6個(gè)月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明顯(P<0.05或<0.01)。治療組住院時(shí)間、再住院率均少于或低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。結(jié)論在心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪能夠降低血漿Nt-proBNP水平，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善心功能，減少或降低住院時(shí)間和再住院率。

心力衰竭；利鈉肽，腦；曲美他嗪

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.016

缺血性心肌病心力衰竭是多發(fā)病、常見病，致死率很高，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)激活有關(guān)[1]。在心肌損傷發(fā)生以后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而促進(jìn)左心室重構(gòu)、加重心肌損傷和心功能的惡化，同時(shí)惡化的心功能進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而形成惡性循環(huán)。因?yàn)樾牧λソ咴缙谌鄙俚湫桶Y狀，晚期被發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)延誤治療時(shí)機(jī)，因此迫切需要找到一種可以早期預(yù)測心功能不全的方法。N-末端腦鈉肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-ProBNP)是一種新的心肌功能損害的標(biāo)志物，在心力衰竭時(shí)明顯增高，被國際指南推薦為心力衰竭患者的診斷評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層的血漿標(biāo)志物[2]。目前心力衰竭治療常用的是改善心室重構(gòu)、利尿、擴(kuò)血管等方法，但療效往往欠佳。慢性心力衰竭除了血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活外，能量耗竭也是臨床迫切需要解決的問題。曲美他嗪作為優(yōu)化心肌能量代謝的藥物在心力衰竭治療中的地位備受關(guān)注。應(yīng)用優(yōu)化心肌能量代謝的曲美他嗪可以改善冠心病患者心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[3]。本研究選擇了以血漿Nt-proBNP為代表的血漿標(biāo)志物，旨在探討曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構(gòu)、心功能及血漿Nt-proBNP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年12月—2013年12月在河北省石家莊市第一醫(yī)院住院的缺血性心肌病心力衰竭患者72例，所有患者入院時(shí)均符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。除外嚴(yán)重瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病所致心力衰竭，嚴(yán)重肝、腎疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，正在服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素及免疫抑制劑治療的患者。將患者隨機(jī)分為對照組37例，男性27例，女性10例，年齡56～78歲，平均(65.1±8.2)歲； 治療組35例，男性26例，女性9例，年齡52～76歲，平均(67.1±8.9)歲。2組在年齡、性別比、高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死病史、梗死部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對照組予以常規(guī)治療，利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及硝酸酯類，必要時(shí)加洋地黃類藥物治療；治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服曲美他嗪20mg/次，3次/d，療程6個(gè)月。

1.3 指標(biāo)檢測：①所有患者于入院次日、治療6個(gè)月后清晨空腹采外周靜脈血2mL，應(yīng)用膠體金法檢測血漿Nt-proBNP，所用儀器為ReLIA多功能免疫檢測儀，試劑為原裝試劑。②并在入院次日及6個(gè)月后行彩色超聲心動(dòng)圖測定左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。所有入選患者相同指標(biāo)檢查均由同一醫(yī)師操作完成。③計(jì)算住院時(shí)間。④再住院率=再次因心力衰竭住院例次/該組總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化：2組經(jīng)治療后LVEDD、血漿Nt-proBNP水平與治療前比較明顯降低，LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)；治療組治療后6個(gè)月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明顯(P<0.05或<0.01)。見表1。

2.2 2組住院時(shí)間、再住院率比較：治療組住院時(shí)間、再住院率均少于或低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

組別例數(shù)LVEDD(mm)治療前治療后LVEF(%)治療前治療后Nt?proBNP(ng/L)治療前治療后對照組3766．09±12．2355．67±4．29#36．07±8．3540．22±7．46?1571．19±498．38461．62±99．24#治療組3566．21±8．2850．98±3．88#35．47±7．9645．37±8．49?1589．19±502．22411．87±95．83#t0．0614．0320．3162．5370．1892．151P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．05

*P<0.05 #P<0.01與治療前比較(配對t檢驗(yàn))
LVEDD：left ventricular end diastolic diameter；LVEF：left ventricular ejection fraction；Nt-proBNP：plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide

表2 2組住院時(shí)間、再住院率比較

3 討 論

缺血性心肌病屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的晚期階段，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈長期、嚴(yán)重的供血不足，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化和心力衰竭的一種疾病。其臨床特點(diǎn)是心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，易發(fā)生心力衰竭，而且其一旦發(fā)生就不會(huì)停止，患者逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短，生活質(zhì)量隨之下降，勞動(dòng)能力喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)對心力衰竭的進(jìn)展起著重要作用，被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌因子中有代表性的有血漿NT-proBNP。NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽，是腦鈉肽的活性片段，主要來源于心肌細(xì)胞，在心室的張力負(fù)荷及壓力負(fù)荷增加時(shí)由體內(nèi)proBNP裂解而成，其血漿穩(wěn)定性比腦鈉肽高，半衰期長，其在血漿中的水平可較為準(zhǔn)確地反映左心室功能的變化情況[4]。當(dāng)心肌損傷或心功能不全導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，NT-proBNP分泌會(huì)代償性增加，且NT-proBNP水平的增加與心功能損傷程度成正比，因此測定NT-proBNP水平可反映心力衰竭的程度。Choi等[5]研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 每升高1U，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)增加1.95倍，而且NT-proBNP是獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與左心室質(zhì)量指數(shù)之外的發(fā)生心力衰竭的預(yù)測因子。心力衰竭患者住院期間腦鈉肽和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。林慧銘等[7]研究表明，血漿Nt-proBNP可以反映心力衰竭的程度，并且隨著心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)，其檢測值也相應(yīng)減低。

缺血性心肌病心力衰竭除有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活外，能量耗竭也是心功能惡化的重要問題，心力衰竭患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致微量元素和維生素缺乏，心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中起一定作用。心力衰竭時(shí)常伴有一系列心肌能量代謝的改變，表現(xiàn)為心肌能量產(chǎn)生和儲(chǔ)備的減少，三磷酸腺苷生成速率下降，而糖酵解和乳酸產(chǎn)生卻增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH值降低，細(xì)胞內(nèi)酸中毒及鈣超載，自由基代謝加強(qiáng)等，所有以上因素均可降低心肌細(xì)胞的收縮功能，加速心肌細(xì)胞凋亡，從而使心力衰竭呈進(jìn)行性加重[8]。對這類心力衰竭患者的治療，現(xiàn)有的阻止心室重構(gòu)、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療心力衰竭的方法效果常不理想。研究[9-10]表明曲美他嗪作為一種新型的長鏈3- 酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可以部分阻斷游離脂肪酸的B氧化，使心肌能量代謝優(yōu)選底物由脂肪酸變?yōu)槠咸烟牵糜邢薜难醍a(chǎn)生更多的三磷酸腺苷，故可以優(yōu)化心肌能量代謝,提高氧利用率，從而改善心臟的功能、減輕心肌缺血；抑制或消除缺氧、缺血、過度牽張的心肌發(fā)生酸中毒與細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減輕氧自由基損傷；減少心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌纖維化及心室重構(gòu)。薈萃分析[11-12]顯示，曲美他嗪能夠改善缺血性心肌病合并左心功能減低患者的心功能。

本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)過曲美他嗪等治療6個(gè)月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降更明顯，LVEF增加更明顯，并且治療組較對照組住院時(shí)間縮短，再住院率下降。提示曲美他嗪能夠有效提高患者LVEF，縮小LVEDD，降低血漿Nt-proBNP水平。表明曲美他嗪與常規(guī)心力衰竭治療藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠優(yōu)化心肌能量代謝，減少氧耗，從而調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低血漿Nt-proBNP水平，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，增強(qiáng)心肌收縮力，改善患者的心功能，減少缺血性心肌病心力衰竭患者的住院時(shí)間，降低再住院率，故優(yōu)于常規(guī)藥物治療，值得臨床應(yīng)用推廣。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-05-15；

2014-06-03

國家自然科學(xué)青年基金項(xiàng)目(81200152)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題項(xiàng)目(20100035，20100333，20090383)

陳欣華(1972-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：lishuqin111@126.com

R546.1

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1007-3205(2014)08-0914-03