陰式剖宮產切口憩室修補術后胚胎移植成功妊娠一例并文獻復習

彭月婷，莫美蘭，郭珊珊，曾勇

（深圳中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518000）

患者，女，34歲，于2005年2月剖宮產1女，2007年起未避孕未育。2007年起月經淋漓不盡，經期延長至7～10d。2009年12月造影示：雙輸卵管阻塞。2011年8月于本院擬行輔助生育治療，多次B超均見宮腔積液。2011年9月宮腔鏡示：子宮宮頸近內口處一乳頭狀贅生物，予以切除，術后病理結果謂子宮內膜息肉。2011年10月在本中心行體外受精（IVF），黃體中期降調節長方案，獲卵22枚，成熟卵母細胞17枚，受精16枚，移植兩枚新鮮優質胚胎（評分均為8CF4S1）未育。促排卵B超監測見宮腔內可見最大前后徑3mm的液性暗區，子宮下段前壁宮頸內口附近形成楔形低回聲區，長8mm，寬4mm，一端楔入肌層，一端與宮腔相通，初步診斷子宮剖宮產切口憩室，未予處理。2012年2月擬行冷凍胚胎移植（FET），自然周期內膜準備過程中B超監測發現子宮下段剖宮產切口瘢痕處液性暗區（圖1），該處子宮肌層菲薄厚約2mm，與宮腔相通，宮腔線分離，宮腔積液，取消FET。2012年4月行經陰道手術子宮剖宮產切口憩室修補術。術中利用水壓充分分離膀胱宮頸間隙，進入膀胱宮頸間隙后，用手指向上方及兩側充分推開膀胱進入膀胱宮頸間隙，分離至膀胱腹膜反折后，打開前腹膜，進入腹腔，暴露子宮峽部及子宮下段，探查薄弱、凹陷處，確認此處為子宮切口憩室，在探針指引下切開此處瘢痕至宮腔內，可見暗紅色血液及凝血塊少許。在探針指引下完全切除憩室，及其周邊薄弱的瘢痕組織，吸管清除暗紅色血液及凝血塊。在探針指引下以2－0薇喬線間斷縫合切口。術后經期較術前明顯縮短至4～6d。2012年11月本中心行FET，自然周期內膜準備過程中B超監測發現子宮下段切口憩室明顯較術前縮小，大小約6mm×6mm，仍可見少量宮腔積液導致宮腔線分離（圖2）。移植日在膀胱充盈腹部B超介導下使用人工授精管（桓浩II－HH63139，中國深圳）插入宮頸內口，見咖啡色液體返流，使用5ml注射器抽吸咖啡色黏稠液體2．5ml。陰道B超見宮腔積液消失（圖3），隨之移植三個冷凍胚胎未育（7CF3S0，7CF3S0，4CF2S0）。2012年12月再次行FET，激素替代周期內膜準備，2012年12月15日至21日三次B超監測內膜厚度，均見宮腔積液予以抽吸。2012年12月24日行FET前再次腹部B超介導下行宮腔積液抽吸，共抽出咖啡色粘稠液體0．8ml，隨之移植三 個 冷 凍 胚 胎 （7CF3S0，6CF4S1，6CF4S0），2013年1月6日測血β－HCG 309．4IU／L，2013年1月24日陰道B超見宮內單孕囊單胎存活孕6＋周。2013年9月1日剖宮產1男，重6．7斤。

圖1 B超下子宮下段切口憩室（↑）

討論 剖宮產子宮切口憩室即剖官產術后切口憩室形成，又稱剖宮產術后宮壁缺損及功能不全的子宮瘢痕。近年來剖宮產率持續上升，在我國高達50%，剖宮產子宮切口憩室的發病率亦顯著增加，有文獻［1］報道，有剖宮產史的患者60%在剖宮產切口部位存在一定的缺陷。嚴重的子宮切口瘢痕缺陷可達6．9%［2］。臨床表現為經期延長、陰道淋漓流血、不育，再次妊娠時還可能引起子宮破裂，給患者帶了巨大的痛苦。

剖宮產子宮切口憩室形成的可能原因有：（1）宮頸和宮體肌肉組織的結構不同，切口對合不良，切口位置過低血液供應少，切口縫合過密、過多則易缺血、壞死導致子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。（2）感染、胎膜早破等原因引起孕婦剖宮產術后機體抵抗力低下，引發感染。（3）子宮切口部位子宮內膜異位，隨著反復的經期內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。（4）宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使子宮切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。（5）子宮切口局部異物殘留，以線結為多見，導致遠期的排斥反應、炎癥，進而形成憩室。

圖2 憩室部位積液返流致宮腔線分離（↑）

圖3 抽吸宮腔積液后正常子宮內膜線（↑）

每次月經來潮時，憩室內的子宮內膜也如正常位置的子宮內膜一樣定期剝脫出血。由于憩室的外口均較小，其內的經血及內膜則不能及時排出，且憩室與子宮的通道較小，影響內膜周期性剝脫出血經宮腔排出形成宮腔積液。

本資料患者在行IVF－胚胎移植（ET）助孕治療前也曾多次行B超檢查，發現宮腔積液，但均未發現子宮切口部位的異常情況。2011年曾本院行宮腔鏡下宮頸管息肉切除術，醫生并未考慮切口部位愈合不良所致，術中未觀察到憩室的形成。因此對曾有剖宮產史的患者在行陰道B超或宮腔鏡檢查時需仔細觀察原剖宮產切口部位的愈合情況，伴有經期異常延長時需首先排除是否因子宮憩室形成所致。

Fabres等［3］認為，宮頸部位存在積液可影響宮頸黏液的質量妨礙精子穿透宮頸管最終影響胚胎的著床，特別是后傾子宮可有經血返流并積聚在宮腔內，最終可導致繼發性不育。Naji等［4］研究發現剖宮產切口疤痕影響胚胎種植部位及早期妊娠陰道流血發生率增加。聶玲等［5］對7例未行手術治療的子宮切口憩室患者行IVF－ET治療，僅1例患者妊娠，其胚胎著床率僅為2．9%，且該患者孕早期胚胎停止發育。因此剖宮產后切口愈合不良的患者經血排出不暢明顯影響胚胎的種植，導致IVF－ET妊娠失敗，本文中患者經陰道修補術后仍有宮腔積液，抽吸宮腔積液有利于胚胎著床。目前對子宮憩室修復后行IVF－ET治療妊娠結局研究較少，本文病例報道陰式剖宮產切口憩室修補術后行IVF－ET治療并成功獲得妊娠分娩一健康男孩，以期為子宮切口憩室患者行IVF－ET治療提供經驗和借鑒。

［1］Surapaneni K，Silberzweig JE．Cesarean section scar diverticulum：appearance on hysterosalpingography［J］．AJR Am J Roentgenol，2008，190：870－874．

［2］Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et al．Cesarean scar defect：correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］．Ultrasound Obstetric Gynecol，2009，34：85－89．

［3］Fabres C，Aviles G，De La Jar C，et al．The cesarean delivery scar pouch：clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy［J］．J Ultrasound Med，2003，22：695－700．

［4］Naji O，Wynants L，Smith A，et al．Does the presence of a Caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit？［J］．Hum Reprod，2013，28：1489－1496．

［5］聶玲，伍瓊芳，陳晶晶，等．7例剖宮產后子宮憩室IVF－ET治療臨床分析［J］．現代婦產科進展，2010，19：953－954．