有創與無創呼吸機序貫治療在AECOPD呼吸衰竭中的應用

劉宗貴

有創與無創呼吸機序貫治療在AECOPD呼吸衰竭中的應用

劉宗貴

目的 對有創與無創呼吸機序貫治療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并呼吸衰竭中的應用效果進行分析。方法 選取本院于2011年4月～2013年12月收治AECOPD并呼吸衰竭患者62例,隨機分為兩組,對照組30例給予有創機械通氣治療,觀察組32例給予有創與無創呼吸機序貫治療,對比兩組患者機械通氣時間、住院時間、呼吸機相肺炎(VAP)發生情況及病死率。結果 觀察組有創通氣時間、總機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組,VAP發生率與病死率均顯著低于對照組。結論 以肺部感染控制窗(PIC窗)為指導展開有創與無創呼吸機序貫治療,可促使機械通氣時間及住院時間有效縮短,降低VAP發生風險,安全性更高,值得在臨床中推廣。

AECOPD；呼吸衰竭；機械通氣；序貫治療

采取有創與無創呼吸機序貫治療AECOPD并呼吸衰竭,效果顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2011年4月～2013年12月收治AECOPD并呼吸衰竭患者62例,所有患者均根據中華醫學會呼吸病學分會于2002年所制COPD診斷標準相符,且存在胸悶、氣短加重、咳嗽加劇、發熱、體檢可聞哮鳴音中的2項及以上體征。其中男38例,女24例,患者年齡為41～78歲,平均年齡為(61.3±4.5)歲；患者合并癥為肺心病20例,糖尿病10例,高血壓24例,壓瘡8例。將62例患者隨機分為兩組,對照組30例,觀察組32例,兩組患者在性別、年齡、病情、病程等基本資料方面差異無統計學意義(P＞0.05),可展開對比。

1.2 方法 利用Drager Eviat XL呼吸機,采取輔助控制模式(A/C)上機,之后換為同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)與呼氣末正壓(PEEP)模式,并結合患者耐受情況、血氣分析結果和通氣情況對吸氧濃度、呼吸頻率、PEEP及PSV水平和潮氣量進行調整,當其病情逐步好轉下將PSV水平與SIMV頻率逐漸降低,并結合患者病因給予抗感染、解痙平喘、祛痰等對癥治療。對照組出現肺部感染控制窗(PIC窗)后仍采取有創通氣法行機械通氣,將支持力度逐漸降低,之后換成PSV模式,將PSV逐漸降低到5～7 cmH2O,待其可維持4 h穩定后撤機并拔管。觀察組在將導管拔除后采取鼻罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)繼續給予機械通氣,結合患者實際呼吸情況對壓力水平、吸氧濃度予以調節,使患者呼吸頻率不超過28次/min,動脈二氧化碳分壓為45～60 mmHg,動脈血氧分壓為65～90 mmHg。均加用4～6 cmH2O PEEP對內源性PEEP予以對抗,之后根據患者病情將吸氣壓力逐漸降低到5 cmH2O,將無創正壓通氣緩慢撤離或間歇應用。

1.3 判斷標準 PIC窗判斷標準為：①患者痰量顯著減少且痰顏色變淺或轉白,黏度下降且低于Ⅱ度；②X線胸片顯示支氣管與肺部感染影有顯著吸收,融合斑片影消失；③有下述1項及以上指征：外周血白細胞有2×109/L及以上下降,或計數不超過10×109/L；體溫明顯降低且不足38℃；④可供參考指標：機械通氣支持水平能夠下調到SIMV頻率為10～12次/min,PSV通氣為10～12 cmH2O。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間及住院時間,統計呼吸機相肺炎(VAP)發生情況(根據衛生部頒布的相應診斷標準判斷)和患者病死例數,并展開對比。

1.5 統計學方法 利用統計學分析軟件SPSS18.0對所得數據進行處理,利用(x-±s)形式表示計量資料。組間對比采用χ2檢驗,組內對比采用t檢驗,當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間及住院時間對比 觀察組有創通氣時間、總機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05),具體見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間及住院時間對比(x-±s,d)

2.2 兩組患者VAP發生率及病死率對比 對照組VAP發生率為26.7%(8/30),病死率為23.3%(7/30)；觀察組VAP發生率為9.4%(3/32),病死率為3.1%(1/32)；對比可知,觀察組VAP發生率與病死率均顯著低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

我國AECOPD中80%～90%是由支氣管與肺部干擾引發,當患者合并有呼吸衰竭現象時,需及時給予機械通氣治療。當對感染予以有效控制后,患者的呼吸肌疲勞和氣道阻塞情況均未能徹底消除,故而仍需采取呼吸機給予機械通氣治療。

有創機械通氣是AECOPD并呼吸衰竭治療的有效方法,可促使患者維持適當通氣,保證呼吸道可有效引流［1］,然而在建立人工氣道時可導致上呼吸道防御功能降低,可致使細菌順氣管與支氣管緩慢移行,同時氣囊上的滯留物可不斷向下流動,另外在氣道管理操作如吸痰等的污染下,很容易引發呼吸機相關性肺炎(VAP)及下呼吸道感染［2］,導致患者病情反復,機械通氣時間大幅延長且撤機難度加大。已有臨床報道顯示,患者機械通氣的時間每延長1 d,發生VAP的可能性會有1%～3%的升高。無創機械通氣并發癥較少,不會給患者造成創傷,然而這一機械通氣方法需要患者充分配合,且難以維持通氣穩定性,目前主要是在輕、中度COPD并呼吸衰竭患者中應用,而在重癥患者的治療中通常難以取得理想效果。為對這兩種機械通氣方法的優點予以綜合利用,本院在為AECOPD并呼吸衰竭患者展開治療時,對照組仍采用有創機械通氣治療,觀察組采取有創與無創序貫通氣治療方法,也即在初始時構建人工氣道,使之維持有效引流及通氣穩定性,在達到PIC窗、且未達到撤機及拔管條件時,換用無創機械通氣促使呼吸道創傷快速恢復,從而降低并發癥發生率。當患者出現PIC窗時,意味著患者體內主要矛盾已變成通氣功能不良,而原來存在的氣道分泌物引流問題已不再是最主要的問題,然而此時患者呼吸肌仍處于明顯的疲勞狀態中,這一時刻可將其氣管中導管拔除,通過無創機械通氣方法促使呼吸肌的吸氣負荷明顯減輕,有效減輕呼吸肌功耗,促使其呼吸肌疲勞狀態、通氣功能均逐漸恢復,從而確?；颊呖善椒€過渡至徹底撤機。在本次研究中,觀察組有創通氣時間、總機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組,VAP發生率與病死率均顯著低于對照組。這一研究結果說明,對于AECOPD并呼吸衰竭患者以PIC窗為治療的切換點,將早期有創通氣換為無創通氣治療,實行有創與無創機械通氣序貫治療,可促使患者自有創機械通氣成功過渡到無創機械通氣,同時可促使VAP發生率及患者病死率有效降低,大大提升治療效果,減輕患者痛苦。

綜上所述,以肺部感染控制窗(PIC窗)為指導展開有創與無創呼吸機序貫治療,可促使機械通氣時間及住院時間有效縮短,降低VAP發生風險,安全性更高,值得在臨床中推廣。

［1］ 姚建華.AECOPD并機械通氣患者一年內死亡風險及其影響因素.實用醫學雜志,2012,28(24):4124.

［2］ 連曉峰.無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察及影響因素分析.重慶醫學,2013,42(13):1520.

［3］ 龍小平.無創通氣治療50例拒絕氣管插管的AECOPD并SRF的療效分析.重慶醫學,2013,42(13):1520.

457000 河南省濮陽市油田總醫院