53例護理不良事件原因分析與對策

張鳳梅 崔海玲

53例護理不良事件原因分析與對策

張鳳梅 崔海玲

目的 分析護理不良事件原因,探討相應的防范措施,增加患者安全。方法 對2009～2010年發生護理53例不良事件的發生原因與護士的關系進行統計、分析。結果 制度、工作流程、管理、帶教不到位等因素是護理不良事件發生的主要原因,低年資護士是護理不良事件高發人群。結論 醫院管理層加強安全管理體系建設,多層面共同采取對策是降低和減少護理不良事件發生的有效措施。

護理不良事件；原因分析；對策

護理不良事件是指護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的通常不希望發生的事件,包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、導管滑脫、燙傷、及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［1,2］。護理不良事件與護理糾紛及患者安全密不可分,如何提高護理質量,減少護理不良事件發生,保證患者安全是護理管理者的首要工作。本文對某婦幼保健院2009～2010年上報護理部的53例護理不良事件進行回顧性研究,進行原因、特點分析,探討如何提高患者安全,減少不良事件的發生的措施。

工作單位：450000 鄭州市婦幼保健院

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月某二甲婦幼保健院護理人員通過非懲罰性自愿上報系統呈報的不良事件53例。采用回顧性研究的方法,對53例護理不良事件進行回顧性分析。

1.2 統計學方法 采用頻數、百分比等方法描述一般資料

2 結果

2.1 統計53例不良事件原因包含違反制度、工作流程缺陷、擅自更改工作流程、帶教不嚴格、管理因素、范經驗主義、知識缺乏、溝通不暢及個人素質等共計9類168條,不良事件因為獨自一人單個原因導致情況較少出現,存在多人、多環節、違犯多種制度后出現多因一果現象。見表1。

表1 53例不良事件發生原因及比例分布

2.2 53例不良事件涉及66名護士資料,見表2。

表2 53例不良事件涉及64名護理人員工作年限及比例資料

3 原因分析

3.1 不良事件發生具體原因分析 護理不良事件發生具體原因分別與制度執行、工作流程缺陷、護理管理、帶教、經驗主義、知識欠缺、護患溝通及護士個人素質等因素呈現由高到低關聯度。

3.1.1 制度執行不到位占不良事件原因的33%。醫院對護士各級培訓時雖然反復強調安全意識、制度執行的重要性,但制度執行不到位占不良事件具體原因的三分之一,其中查對制度、給藥制度及交接班制度執行不到位是低年資護士發生護理不良事件突出因素。由此可見培訓是提高護士各項能力的比不可少的重要措施之一,但讓護士具備落實各項制度的能力并認真執行才是有效減少不良事件的關鍵。

3.1.2 護理工作流程不嚴謹或擅自改變工作流程是導致不良事件發生的常見原因,共占20%原因比例。若工作流程不嚴謹,工作人員、工作場景變化時宜導致不良事件發生。比如,高年資護士和低年資護士按照同一個發藥流程發藥時,低年資護士容易出現發藥錯誤,若碰到藥品包裝、劑量有變化,就更容易出現多發或少發藥現象,因此,工作流程的嚴謹程度和執行流程的認真度二者缺一不可。

3.1.3 護理帶教時過于放手或帶教老師風險控制能力有限是1年內護士發生不良事件重要因素。長期持續注重帶教老師的培養,讓帶教老師具備認真嚴格的規范帶教意識及匹配的駕馭能力是減少護理不良事件的重要措施。

3.1.4 經驗豐富和經驗缺乏同樣導致不良事件發生。高年資護士工作經驗豐富,工作中時而出現不注重實際情況的變化,憑主觀經驗就下結論的情況；低年資護士缺乏經驗,多次查看患者發現不了風險因素的存在,或者發現時不知道怎么辦,若不及時求助,按照自己主觀想法做事也容易導致不良事件發生。

3.1.5 護士自身因素,護士思維模式缺乏整體意識,做事不按照流程、溝通表達意識和能力欠缺及知識嚴重缺乏是導致工作中反復發生不良事件的個人因素。

3.1.6 護士長風險控制能力與護理不良事件發生有密切聯系。若護士長能夠準確評估護理制度、人員職責、護理操作規范、工作流程掌握和執行情況,工作中就會采取對策,預防不良事件發生。因此護士長護理不良事件防范意識、防范對策制定及防范對策的執行程度是將影響整個護理單元的護理不良事件防范水平。

3.2 護理不良事件的發生與護士年資的關系 84%的護理不良事件發生在5年內護士值班時間,與報道的79%發生在5年內護士接近［3］,74%發生在3年內護士值班時間,43%不良事件與1年內護士有關系,5～10年護士發生不良事件的比例最低,占7%,10年以上護士發生不良事件的比例占9%。低年資護士因缺乏安全意識和經驗等原因是不良事件高發人群,如能對5年內護士進行綜合管理,減少5年內護士特別是3年內護士發生護理不良事件的頻率和比例,就能有效控制不良事件的發生。

4 對策

4.1 護理部對護士長、質控護士、帶教老師及各年資護士進行系統化、規范化分類培訓和管理,長期反復強化護理安全意識,規范護理不安全因素上報、對策制定的管理,防范不良事件發生。

4.2 護士長重視系統管理,充分發揮質控護士、護理組長、帶教老師作用進行環節質量控制。護士長定期組織業務學習、各類培訓、考核保證護理人員具備相應的專業素質外,更要建立各項護理工作標準、完善工作流程,對護理小組長、帶教老師在制度執行、職責落實進行考核和評估,督促護理小組長和帶教老師分別對小組成員和帶教人員進行實時指導、督導,形成立體交叉的質量環節控制體系,從工作系統上保證制度、規范、流程、職責的落實,減少不良事件發生。

4.3 低年資護士重點管理 護士長定期組織低年資人員進行工作流程演練,從中評估其工作能力,實施個性化輔導,增強其實際工作技能；另外從演練中檢驗工作流程是否存在缺陷并完善、優化,解決低年資護士理論與實踐脫節及工作流程缺陷難以事先發現的難題。

4.4 各類人員明確各自工作職責和標準,用獎罰制度保證各項制度的執行,降低因個人違犯制度、規范、不落實職責導致不良事件發生的幾率。

4.5 護理不良事件及時資源共享,第一時間吸取經驗教訓,減少類似事件發生。

［1］ 劉瑋琳,葉文琴.加拿大Megll大學對護理差錯的認識和處理.南方護理學報,2003,8(10):94.

［2］ 李瘺,劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施.中國護理管理,2007,7(11):54-55.

［3］ 區潔崧,梅鸞仙.188例護理不良事件分析與防范對策.中國實用醫藥,2012,7(4):265-267.