預熱灌注液和曲馬多防治經皮腎穿刺碎石術中的寒戰

何電波

預熱灌注液和曲馬多防治經皮腎穿刺碎石術中的寒戰

何電波

目的 尋求一種防治經皮腎穿刺碎石術(PCNL)術中寒戰的有效方法。方法 擇期PCNL患者60例, 隨機分為AB兩組, 各30例。A組采用預熱生理鹽水灌注液, 預熱溫度36～37℃, B組采用室溫生理鹽水灌注液。寒戰達2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰未緩解者改用預熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術鋪巾。比較兩組療效。結果 A組寒戰發生率明顯低于B組(P＜0.05), A組2～3級患者靜脈緩注曲馬多后寒戰緩解, B組2～3級患者靜脈緩注曲馬多后, 仍有11例寒戰2～3級患者未緩解, 改用預熱生理鹽水灌注液, 更換手術鋪巾后漸漸緩解。結論 無論是術中灌注液預熱,還是單用曲馬多都不能很好的防治寒戰, 只有二者有效結合才能起到好的效果。

經皮腎穿刺碎石術；灌注液；曲馬多；寒戰

經皮腎穿刺碎石術(PCNL)是一種微創手術, 主要用于腎和輸尿管上段體外震波有困難結石的取出。患者可接受椎管內麻醉, 術中需要大量生理鹽水灌注, 手術時間一般較長, 因此患者術中易發生寒戰, 對患者健康及手術的進行都有不利影響。本研究觀察預熱灌注液對寒戰的影響, 以尋求一種有效方法, 防治該類手術中的寒戰, 提高圍術期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期PCNL患者60例, 男36例, 女24例, ASAⅠ或Ⅱ級, 年齡25～71歲, 體重45～82 kg, 合并高血壓者6例, 均已降至正常范圍。隨機分為兩組, A組采用預熱生理鹽水灌注液, 預熱溫度36～37℃, B組采用室溫生理鹽水灌注液。寒戰達2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰未緩解者改用預熱生理鹽水灌注液, 更換手術鋪巾。手術間為層流中央空調, 室溫保持在23～24℃。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食、禁飲。術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。開放靜脈,麻醉前輸入林格氏液5～10 ml/kg, 麻醉方式為腰麻-硬膜外麻醉, 于T10～11椎間隙行硬膜外穿刺, 并留取硬膜外導管3 cm, L2～3椎間隙行腰穿, 見腦脊液后注藥3 ml(0.75%左旋布比卡因2 ml+5% GS 1 ml), 注藥速度1 ml/5s, 調整

麻醉平面達T6, 平面不夠或平面下降時從硬膜外分次加注0.75%左旋布比卡因, 直至平面滿意。寒戰達2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰未緩解者改用預熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術鋪巾。

1.3 觀察指標及寒戰評分標準 術中常規連續監測ECG、HR、SpO2、NIBP, 記錄患者的主觀感受和寒戰次數以及嚴重程度。寒戰嚴重程度按0～3級評分標準：0級, 無寒戰；1級, 面部或頸部的輕微纖維抽動伴無上肢隨意運動時的ECG干擾；2級, 一個以上肌群可見明顯顫抖；3級, 全身大群肌肉抖動, 床板抖動［1］。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件行統計分析。計量資料采用均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；組間比較采用單因素方差分析, 等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、體重差異均無統計學意義(P＞0.05)。全部患者腰麻-硬膜外麻醉效果滿意, 未改行其他麻醉方式。A組寒戰發生率明顯低于B組(P＜0.05), 見表1。A組2～3級患者靜注曲馬多后寒戰緩解, B組2～3級患者靜注曲馬多后, 仍有11例寒戰2～3級患者未緩解, 改用預熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術鋪巾后漸漸緩解。

表1 兩組患者寒戰發生率［n(%)］

3 討論

寒戰是椎管內麻醉中常見的并發癥, 是機體對低體溫或外周冷感受器興奮的反應。椎管內麻醉時, 由于阻滯區的血管不能發生代償性收縮, 削弱了機體對寒冷的血管收縮性防御反應, 因此體熱迅速通過傳導的方式由深部向外周傳遞, 這種熱量的重新分布使深部溫度隨之下降, 從而刺激機體的溫度感受器, 引起機體發生寒戰反應［2］。

在PCNL術中, 腎盂穿刺成功后, 采用輸尿管腎鏡結合氣壓彈道碎石機碎石, 小于皮腎通道的結石可用取石鉗取出或用水流沖出, 大于皮腎通道的結石需先行碎石, 然后再取石。術中因腎鏡鏡管較小, 視野小, 為了保持術野清晰, 加快碎石排出和提高手術效率, 必須使用高壓灌注泵向腎盂內泵注大量生理鹽水沖洗, 因此手術時間較長。PCNL術中灌注液長時間大量沖洗可造成身體熱量迅速流失。灌注液可通過腎盂逆流途徑或穿刺損傷部位吸收入血, 也使體溫下降, 加重了寒戰的發生［3］。將灌注液預加熱到接近體溫的溫度再灌注, 減少了灌注液引起的身體熱量的丟失, 減少或減輕了寒戰。曲馬多為弱阿片受體激動藥, 選擇性激動μ受體, 也與κ和ζ受體結合, 并影響中樞神經遞質傳輸, 抑制5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺的再攝取, 促進5-HT的釋放, 發揮抗寒戰作用［1］。本研究顯示無論是術中灌注液預熱, 還是單用曲馬多都不能很好的防治寒戰, 只有二者有效結合才能起到好的效果。

圍術期寒戰可增加氧耗, CO2產生增多, 兒茶酚胺大量釋放, 眼內壓、顱內壓升高, 增加了心臟不良事件的風險。寒戰也使患者精神緊張、躁動, 身體不停顫動, 干擾臨床監測, 且穿刺鞘隨身體抖動, 不利于手術操作, 增加了手術風險。在PCNL術中灌注液預熱合并曲馬多的使用能很好的控制寒戰, 提高了手術的安全性。

［1］ 康茵, 趙國棟, 李真, 等.帕瑞昔布鈉預防婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動和寒戰的臨床觀察.臨床麻醉學雜志, 2010, 26(7):566-568.

［2］ 陳志軍, 陳紅, 田玉科.帕瑞昔布鈉預防硬膜外麻醉后寒戰有臨床觀察.臨床麻醉學雜志, 2012, 28(3):247-248.

［3］ 楊瑞, 楊春艷, 張昕.經皮腎鏡的麻醉.臨床麻醉學雜志,

423000 郴州市中醫醫院