周健 宋武超

大骨瓣開顱術與微骨窗開顱術治療高血壓腦出血臨床分析

周健 宋武超

目的 觀察大骨瓣開顱和微骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的預后。方法 93例高血壓腦出血患者, 其中63例采用大骨瓣開顱血腫清除術(大骨窗入路組), 30例采用微骨窗開顱血腫清除術(微骨窗入路組)。觀察兩組患者術后并發癥發生率、病死率, 并采用日常生活能力(ADL)分級評定患者預后。結果 微骨窗入路組并發癥發生率為16.3%、病死率為3.2%, 均顯著低于大骨瓣入路組的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路組手術總有效率為97.1%, 顯著高于大骨瓣入路組的65.3%(P＜0.05),微骨窗組療效顯著優于大骨瓣入路組(P＜0.05)。結論 對未發生腦疝的高血壓腦出血患者, 微骨窗開顱較大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血創傷小, 術后并發癥發生率及病死率低。

高血壓腦出血；大骨瓣開顱血腫清除術；微骨窗手術血腫清除術

高血壓腦出血(hypertensive intracerebralhemorrhage, HICH)是在原發性高血壓的基礎上發生的腦實質內出血, 臨床病死率、致殘率均較高［1］。其致殘率和死亡原因主要為急性顱內血腫的占位效應和出血本身對腦組織和血管引起的一系列病理損害［2］。早期清除血腫解除壓迫可提高腦出血患者生存率及改善其生活質量。2008年9月～2013年6月, 本院共手術治療(微骨窗開顱與大骨瓣開顱術)HCH患者93例［3］?，F對其臨床資料進行回顧性分析, 就手術方式的選擇做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第三人民醫院神經外科自2008年9月～2013年6月手術治療的HICH患者93例。所有患者的診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議(1995年)診斷標準, 均經頭顱CT或MRI檢查確診, 幕上腦出血血腫量＞30 ml, 幕下小腦出血血腫量＞10 ml。其中采用大骨瓣開顱血腫清除術63例(大骨窗入路組), 男女比例40：23, 平均年齡(62.3±1.1)歲, 術前意識情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級比例為0：7：9：26：31, 單側、雙側瞳孔散大分別占26例和11例。微骨窗入路血腫清除術30例(微骨窗入路組), 男女比例21：9, 平均年齡(60.5±1.5)歲, 術前意識情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級比例為0：7：9：26：31, 單側、雙側瞳孔散大分別占23例和2例。兩組基底節出血資料對比情況詳細見表1。兩組患者性別、年齡、發病距手術時間、術前意識障礙程度、血腫量等方面對比, 差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 一般資料情況對比

1.2 方法

1.2.1 大骨窗入路組 采用大骨瓣開顱血腫清除術：①擴大翼點入路, 掀開肌骨瓣, 放射狀切開硬腦膜；②于外側裂-島葉入路、經顳上回-島葉人路及經顳中回入路到達皮下出血處；③清理血塊, 根據手術需求行止血措施；④于塌陷的血腫腔內置入引流管；⑤分層縫合頭皮。

1.2.2 微骨窗入路組 采用微骨窗開顱血腫清除術：①根據CT檢查結果, 確定切口部位(血腫中心距皮層最近點, 避開重要功能區和主要血管)并標記；②予以局部麻醉+強化；③在標記位置做一長約4 cm的直切口, 乳突撐開器撐開頭皮,銑刀形成直徑3 cm骨窗, 硬腦膜“十”形切開后懸吊固定；④探針穿刺確認位置后切開腦皮質, 直至血腫腔處停止, 根據手術需求全面調整顯微鏡視角, 取最合適的頭位, 清理血塊后止血；⑤有活動性出血部位予以電灼止血, 血腫清除完畢后, 在血腫壁貼敷明膠海綿, 留置硅膠管引流。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者術后意識狀況分級情況,對比其存活率、并發癥發生率及二次出血情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對所有數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

大骨窗入路組術后死亡6例, 死亡率為9.52%, 死亡平均時間為術后7 d, 該組所有死亡病例均存在術前雙側瞳孔散大癥狀；嚴重消化道出血致死率為3.17%, 嚴重肺部感染致死率為6.35%；術后48 h復查頭顱CT結果顯示, 再出血率為3.17%, 但由于出血量較少可自行吸收, 則無須二次手術治療。微骨窗入路組生存率為100.00%, 術后48 h復查頭顱CT結果顯示無再出血癥狀發生, 行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術患者中25例存在少量顱內積氣, 但均于術后7 d內自行吸收,無明顯術后并發癥發生, 其中12例存在術后肺部感染, 8例上消化道出血, 5例尿路感染, 于臨床治療后痊愈出院。微骨窗入路組并發癥發生率為16.3%、病死率為3.2%, 均顯著低于大骨瓣入路組的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路組手術總有效率為97.1%, 顯著高于大骨瓣入路組的65.3%(P＜0.05),微骨窗組療效顯著優于大骨瓣入路組(P＜0.05)。

3 討論

臨床研究表明, 由于高血壓出血存在病情差異性大、治療有效期短等局限性, 致使手術治療仍舊為當前國內外對該病癥最常見且有效的治療方案之一。作者通過多年臨床經驗總結認為, 因該病癥存在較大的個體化差異, 所以醫師在診療的過程中應充分了解其皮下出血位置、血塊大小、藥物耐受性、身體機能指標、疾病史等基礎信息, 在現有醫療技術及器械條件下結合上述數據信息, 對患者病情做出綜合判斷并制定出最切實可行的治療計劃, 不可僅局限于一種手術形式或治療方案, 以免錯失最佳治療時機延誤患者病情。大骨瓣開顱血腫清除術作為高血壓出血最常見的術式, 具有對手術器械要求低、骨瓣復位效果好、減壓充分、止血效果良好等優勢, 能使醫師于顯微外科技術下可視化清理血塊, 提高血腫清除率與手術安全性。但該治療方案仍存在創面大的弊端, 僅適用于術前已經發生腦疝的患者, 存在較大改進空間。使用該治療方案的患者若術后腦壓仍超出標準值且腦組織無明顯塌陷, 則需立刻取出骨瓣, 咬除蝶骨嵴外側骨質［4］, 減張縫合硬腦膜后關顱。相較于大骨瓣開顱血腫清除術, 小骨窗顯微手術在臨床應用過程中更突顯 “個體化”原則, 具有微創性, 入路簡捷、操作簡便, 術中需要切開或分離的肌肉組織少, 骨窗小, 腦暴露面積少, 僅存在輕微腦牽拉, 利于降低術后感染及并發癥發生風險, 美觀性強、出血量低, 患者接受性更高。但小骨窗顯微手術對醫師及醫療條件的要求更高, 需主治醫師具備豐富顯微手術實踐經驗, 以規避手術中可能發生的意外, 遵循安全、有效、微創等原則, 提高手術有效性與安全性。

［1］ Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF.Intracerebralhaemorrhge.Lancet, 2009(373):1632-1644.

［2］ Lee KR, Kawai N, Kim S, et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of thrombin on cerebral blood flow, blood-brain barrier permeability, and cell survival in a rat model.J Neurosurg, 1997(86):272-278.

［3］ 李軒, 黃權, 胡裕全, 等.高血壓腦出血顯微外科手術治療效果.中華顯微外科雜志, 2002(25):23-24.

［4］ Mitchell P, Gregson BA, Vindlacheruvu RR, et al.Surgical options in ICH including decompress craniotomy.J Neurol Sci, 2007, 261(1/2):89-98.

2014-07-30］

450000 鄭州市第三人民醫院神經外科