改良鎖孔開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血

石林

【摘要】 目的 探討改良鎖孔開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床療效與相關問題。方法 回顧性分析60例采用改良鎖孔開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血患者的臨床資料。結果 60例高血壓腦出血患者中治愈53例， 死亡7例， 病死率為11.7%。結論 改良鎖孔開顱顯微手術具有較多優勢， 屬于基底節區高血壓腦出血治療中一種療效顯著的方法。

【關鍵詞】 改良鎖孔顯微手術；高血壓；腦出血

Improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage SHI Lin. Department of Neurosurgery， Hebei Baoding City the Second Hospital， Baoding 071051， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect and related questions of improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 60 patients with basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage， who received improved keyhole microsurgery. Results Among the 60 cases， there were 53 cured cases and 7 death cases， and the fatality rate was 11.7%. Conclusion Improved keyhole microsurgery has various advantages， and it is an effective method for treating basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】 Improved keyhole microsurgery； Hypertension； Cerebral hemorrhage

高血壓腦出血屬于高血壓疾病中較為嚴重的腦部并發癥， 同時也屬于神經科常見疾病， 發病率較高[1]。微創神經外科在最近幾年間取得了巨大進步。選擇2012年1月～2013年1月期間來本院微創神經外科就診的60例高血壓腦出血患者作為研究對象， 所有患者均采用改良鎖孔開顱顯微手術進行治療， 整理其臨床治療資料， 總結出了以下報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月期間來本院微創神經外科就診的60例高血壓腦出血患者作為研究對象。男34例， 女26例， 平均年齡60歲， 既往有高血壓病史者50例。入院時測血壓為140～220/95～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術前使用格拉斯哥昏迷指數（GCS）對所有患者進行評分， 其中3～5分患者共9例， 6～8分患者共15例， 9～12分患者共17例， 13～15分患者共19例。記錄所有患者入院時的頭部CT檢查影像， 腦部出血情況結合CT影像進行逐層分析， 其中腦內血腫最大的可達160 ml， 最小的則在40 ml左右， 平均血腫大小為100 ml。所有患者的血腫區域都處于基底節區部位， 其中20例患者血腫破入腦室。60例患者中腦部中線結構位移低于0.5 cm的有25例， 高于0.5 cm的有35例。不同患者的手術時間為：發病3～6 h后進行手術的患者共35例， 發病6～12 h后進行手術的患者共12例， 發病后12～24 h進行手術的患者共10例， 發病24 h后進行手術的患者共3例。

1. 2 手術方法 觀察患者頭顱CT影像后確認血腫具體位置， 對患者進行全身麻醉并使用氣管插管確保呼吸順暢， 選取患者頭部翼附近一處作為切口部位， 取長度約5 cm左右的小型弧形切口， 切開到骨膜為止， 在形成皮肌瓣之后將其往額部外翻， 使用顱鉆進行鉆孔， 從而將骨窗直徑擴大到4 cm左右， 對硬腦膜采用電凝后， 呈十字形將其切開。首先采用腦穿針對血腫區域進行試穿， 并抽取部分已經液化的血腫， 從而使腦壓適當降低并進一步確認血腫位置， 將皮質切開2 cm左右， 配合采用腦壓板緩慢謹慎的牽引開腦組織， 從而直接到達血腫腔， 配合采用手術顯微鏡將液態血腫以及凝血塊清除干凈， 若凝血塊位于較深層邊緣區域， 則適當利用腦搏動力將凝血塊緩慢擠出并加以清除。以上血腫清除工作完成后， 使用雙極電凝法確保手術部位徹底止血， 若血腫區域存在靜脈性出血癥狀， 則加用明膠海綿壓迫， 從而有效止血。在手術完成后一段時間內， 應確認血腫部位引流管保持順暢， 定時觀察記錄引流管情況， 通常最佳引流量以腦脊液引流量300 ml/d為宜， 結合患者恢復情況及病情進展， 采取腦部CT復查， 確認影像逐漸恢復正常后， 將血腫腔的引流管拔除。所有患者均在手術后配合采用綜合性療法， 采取措施適當控制血壓和顱內壓直至其逐漸恢復正常， 同時確保患者呼吸順暢， 對重癥患者及早行氣管切開及霧化吸入預防肺部感染， 并預防消化道出血等并發癥。對側側腦室引流管放置3～7 d， 常規術后復查頭部CT， 視病情和腦壓及引流液清否予以拔除。對術后患者可根據病情及腦壓情況間斷腰穿排除血性腦脊液。

2 結果

在全部患者手術后24 h以內進行CT復查， 分析影像看到， 42例患者的血腫得到了全面（90%以上）清除， 18例患者的血腫得到了較大程度（高于70%， 低于90%）清除。本次選取的60例患者中， 死亡7例（11.7%）， 死亡原因：2例術前雙側瞳孔散大， 繼發性不可逆性腦損害， 術后1周內死亡；3例患者由于手術后沒有及時采取措施適當控制血壓， 使得腦組織內部二次出血， 在手術后的12 d后死亡；2例患者在手術前存在合并心、肺、腎等重要器官病癥， 在手術后的第3天并發器官衰竭癥狀， 在術后14 d后死亡。其余53例患者均痊愈后順利出院， 針對其中術后并發肺部感染的25例患者， 主要采取氣管切開霧化吸入措施， 并根據其痰細菌采用了相應抗生素治療后最終痊愈；針對術后并發消化道出血的10例患者， 經輸血及胃管內注入血凝酶等治愈。

3 討論

高血壓腦出血是非創傷性顱內出血常見病因， 長期高血壓可使深穿支動脈血管壁結構變化， 發生微小動脈瘤， 血壓驟升使動脈瘤破裂[2]。出血部位周邊區域的腦組織會先因動脈血流沖擊力影響， 發生原發性破損， 隨后相繼出現血腫等癥狀， 而顱內局部區域的內壓上升， 壓迫周邊腦組織， 出現移位、缺血、壓迫性水腫甚至壞死癥狀。尤其是急性出血期， 腦部組織會出現嚴重水腫， 且半球體積變大， 進一步給側腦腦室造成巨大壓迫， 導致其移位， 較為嚴重的情況下還會出現腦疝及腦干扭曲等癥狀， 而這部分情況也是腦出血死亡率較高的主要原因。

基底節區高血壓腦出血屬于中老年人群多發的心腦血管疾病之一， 在全部腦卒疾病中占據了20%～50%左右的比重[3]， 該病往往發病急、發展速度快且具有較高的致殘率。若只采用內科保守式治療往往具有較高的病死率， 而配合采用外科手術則可以有效搶救患者并進行妥善治療， 避免腦部后遺癥出現， 有效提高患者存活率。

改良鎖孔開顱顯微手術新興于近幾年臨床微創手術， 在治療基底節區高血壓腦出血時， 主要以小骨窗開顱手術法有效清除腦內血腫。該手術療法具有創口小、手術耗時短、術后痊愈快等優點。由于采用了手術專用顯微鏡， 故能夠清楚的了解病灶區域的結構， 迅速的清除血腫給腦組織帶來的壓迫。由于顯微鏡手術照明效果良好， 還能夠進一步保障手術全程都具有清晰徹底的視野， 手術時能夠將血腫周邊的細微腦部血管明確辨別出來， 避免因手術造成新增出血區域， 進一步加重腦部損傷。在提高手術安全性的同時， 也能夠精準的配合電凝法及時對出血區域采取措施有效止血， 避免了對顱骨進行二次重復修補。本次臨床研究結合了以往手術經驗， 進行了優化完善。

總之， 高血壓腦出血治療是一個綜合的過程。除手術治療外， 術后管理：控制血壓、預防并發癥是術后管理的關鍵。并發癥的防治要提前預防， 及時合理有效的治療。本研究結果顯示：改良鎖孔開顱顯微術是治療高血壓腦出血的一種較為安全、有效、并發癥較少的微創手術， 且操作更簡單， 術中無需特殊器械， 非常適合臨床上推廣應用。

參考文獻

[1] 吳在德.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2008：253.

[2] 姚永平， 吳鵬， 張德輝， 等.小骨窗顯微鏡手術治療高血壓腦出血56例體會.中國微創外科雜志， 2009， 9（10）：958-959.

[3] 王忠誠.王忠誠神經外科學.第2版.武漢：湖北科學技術出版社， 2005：864.

[收稿日期：2014-07-23]