中高危冠心病患者并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床效果分析

楊 恒，程兆云，趙子牛，王 圣，魏 宇，左 龍，彭偉兵

（河南省人民醫(yī)院 心血管外科 河南 鄭州 450003）

中高危冠心病患者并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床效果分析

楊 恒，程兆云，趙子牛，王 圣，魏 宇，左 龍，彭偉兵

（河南省人民醫(yī)院 心血管外科 河南 鄭州 450003）

目的：分析并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（on-pump beating heart coronary artery bypass grafting，On-Pump BHCABG）對中高危冠心病患者的治療效果。方法：隨機(jī)選擇20例并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者（觀察組）與20例體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者（對照組），評價(jià)兩種手術(shù)方式治療效果。結(jié)果：兩組患者移植血管數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入率、死亡率、不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間均明顯縮短，新鮮冰凍血漿輸注量較少，住院總費(fèi)用較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以縮短中高危冠心病患者體外循環(huán)時(shí)間，減少術(shù)后監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。對于不適于采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的中高危患者，建議優(yōu)先考慮并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

冠心病；并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病外科治療的根本目標(biāo)是糾正或改善心肌缺血，提高移植血管近期及遠(yuǎn)期通暢率、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，減少心臟事件的發(fā)生率。根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的手術(shù)方案，合理選擇，可保證和優(yōu)化外科手術(shù)效果，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。近年來，隨著非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，避免了體外循環(huán)帶來的一系列病理生理紊亂問題，成為現(xiàn)代冠脈外科主要手術(shù)方式［1-3］。但非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)中搬動(dòng)心臟，對心輸出量有很大的影響，對于一些心功能較差的中高危冠心病患者，無法耐受該手術(shù)，只能在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。體外循環(huán)下手術(shù)方式可以分為并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

中國冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（SinoSCORE）是由中國心血管外科注冊登記研究協(xié)作組近年在中國冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立的最新的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。本模型確定了包括年齡＞65歲、術(shù)前NYHA心功能分級、慢性腎功能衰竭史、慢性阻塞性肺疾病等共11個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)SinoSCORE評分將患者分為：低危組（≤1分）、中危組（2～5分）與高危組（≥6分）［4-5］。本研究對河南省人民醫(yī)院接受單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的中高危冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，擬評價(jià)并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 河南省人民醫(yī)院心臟外科2013年4月1日至2014年2月28日接受擇期單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的中高危冠心病患者共359例，其中包括254例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，27例并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，78例體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。從SinoSCORE評分≥2分的中高危冠心病患者中隨機(jī)選擇20例并行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與20例體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者分別作為觀察組和對照組。兩組患者一般狀況（性別、年齡等），冠心病的危險(xiǎn)因素（BMI、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及現(xiàn)時(shí)吸煙史等），既往心肌梗死，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、SinoSCORE等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中高危患者：SinoSCORE評分≥2分；②行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③擇期手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，消毒、鋪巾，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃分別開放切口獲取大隱靜脈、橈動(dòng)脈，胸骨正中切口獲取一側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈備用；懸吊心包，心外探查。

1.3.1 對照組：經(jīng)靜脈全量肝素化，主動(dòng)脈插管及右房插管建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈根部插灌注針頭，淺中低溫全流量維持體循環(huán)；主動(dòng)脈阻斷后，高鉀含血停跳液經(jīng)順灌、逆灌及選擇性橋血管灌注方式行術(shù)中心肌保護(hù)；停跳滿意后，暴露目標(biāo)血管，先行右冠脈系統(tǒng)、回旋系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合，后行前降支系統(tǒng)吻合；遠(yuǎn)端吻合完畢開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后，主動(dòng)脈根部上側(cè)壁鉗并打孔，升主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重者考慮應(yīng)用近端吻合輔助裝置，將橋血管近端與之吻合。手術(shù)結(jié)束前，行體外循環(huán)人工腎超濾，濾除多余水分及炎癥介質(zhì)，提高紅細(xì)胞壓積及膠體滲透壓；魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸。

1.3.2 觀察組：手術(shù)開始前，對患者和體外循環(huán)預(yù)充液進(jìn)行保溫處理，防止冷預(yù)充液對心肌的刺激；對于需要完成左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路的患者，為縮短體外循環(huán)時(shí)間，一般在心表固定器輔助下先完成左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，排氣打結(jié)，固定左乳內(nèi)動(dòng)脈蒂；全量肝素化后主動(dòng)脈及右房插管建立體外循環(huán)；適當(dāng)控制靜脈回流，保持心臟半充盈狀態(tài)，在保證灌注流量的情況下，應(yīng)用側(cè)壁鉗或近端吻合輔助裝置，先完成橋血管與升主動(dòng)脈近端吻合，暴露其余靶血管，采用心表固定器將待吻合靶血管局部固定，以序貫、單獨(dú)旁路或復(fù)合橋形式完成回旋系統(tǒng)及右冠脈系統(tǒng)的遠(yuǎn)端吻合，每完成1個(gè)吻合口即開放對該區(qū)域供血。人工腎超濾，中和、止血、關(guān)胸。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者移植血管數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、新鮮冰凍血漿輸注量、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入率、死亡率、住院總費(fèi)用及不良心血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。定量資料首先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊性，且各樣本均服從正態(tài)分布，選用t檢驗(yàn)；對于不符合方差齊性及非正態(tài)分布資料，應(yīng)用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者移植血管數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入數(shù)、死亡率、不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間均明顯縮短，新鮮冰凍血漿輸注量較少，住院總費(fèi)用較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

目前以中高危冠心病患者為研究對象，比較非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療效果的報(bào)道多見，但少見將并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加入比較的報(bào)道。為此，本研究首次對SinoSCORE中高危患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床效果，探討并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在中高危冠心病患者中的療效及價(jià)值。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為在心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈橋吻合，但無體外循環(huán)的支持，在術(shù)中翻動(dòng)心臟，對心輸出量有很大的影響，對于一些心功能較差的中高危患者，無法耐受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，一般選擇并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是在上、下腔靜脈及主動(dòng)脈插管完成后，在心臟跳動(dòng)下開始體外循環(huán)，阻斷上、下腔靜脈后心臟開始無負(fù)荷或低負(fù)荷跳動(dòng)。由于不阻斷升主動(dòng)脈，心臟在無負(fù)荷或低負(fù)荷跳動(dòng)下亦有血液和氧供應(yīng)，減少了術(shù)中心肌缺血、缺氧過程，從而減輕了心肌缺血再灌注損傷［6］。并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行，避免了降溫、復(fù)溫所帶來的不良影響，縮短了體外循環(huán)時(shí)間，簡化了手術(shù)步驟，心肌保護(hù)良好，術(shù)后患者恢復(fù)較快。體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為停跳下行冠狀動(dòng)脈橋吻合，其優(yōu)點(diǎn)為給外科醫(yī)生提供一個(gè)無血、安靜的術(shù)野，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行外科操作，而且在翻動(dòng)心臟時(shí)不會(huì)影響體外循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)。但心臟停跳手術(shù)不利于心肌的保護(hù)，無法消除心肌再灌注損傷，術(shù)后易于出現(xiàn)低心排癥候群，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中血壓很難得到滿意控制，易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，易于造成體內(nèi)環(huán)境紊亂，糾正及恢復(fù)較慢。并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心臟不停跳，冠狀動(dòng)脈始終處于有血狀態(tài)，對心肌細(xì)胞的保護(hù)較好［7］。國內(nèi)外對并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的研究，證實(shí)此項(xiàng)技術(shù)安全可靠，對中高危冠心病患者應(yīng)用此技術(shù)，結(jié)果是安全的［8-10］。

從上述結(jié)果看，觀察組與對照組術(shù)前SinoSCORE評分、左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）及一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)前心功能水平大致相同，誤差由隨機(jī)抽樣產(chǎn)生。兩組患者術(shù)中移植血管數(shù)、隨訪不良心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種手術(shù)方式術(shù)后橋血管通暢，手術(shù)效果良好。在體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、新鮮冰凍血漿使用量、住院總費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間短，術(shù)后ICU停留時(shí)間短，脫機(jī)時(shí)間提前，住院總費(fèi)用少，術(shù)后恢復(fù)速度明顯優(yōu)于對照組患者。

綜上所述，并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以減少體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生和心肌的缺血再灌注損傷，減少體外循環(huán)時(shí)間，降低圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)，減少出血和血液制品的應(yīng)用，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，縮短ICU和總住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，可以取得良好的近期結(jié)果和完全再血管化效果，效果優(yōu)于體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對于一些心功能較差，無法耐受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的中高危冠心病患者，在手術(shù)方式的選擇上建議優(yōu)先考慮并行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

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Clinical efficacy of on-pump beating-heart CABG in moderate to high-risk patients w ith coronary heart disease

YANG Heng，CHENG Zhaoyun，ZHAO Ziniu，WANG Sheng，WEI Yu，ZUO Long，PENG Weibing

（Department of Cardiac Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China）

Objective：To study the curative effect of on-pump beating heart CABG in moderate to high-risk patients（SinoSCORE≥2）with coronary heart disease（CHD）.M ethods：20 patients treated with the on-pump beating heart CABG and 20 patients treated with CCABG were selected.The curative effects were compared.Resu lts：Two groups of patients had no significant difference in the numbers of grafts，red blood cell volume，cryoprecipitate volume，blood platelets volume，usage rate of IABP，mortality rate and adverse cardiovascular event（P＞0.05）.Compared with control group，the circulation time，breathing machine auxiliary ventilation time，postoperative ICU stay time was shorter，fresh frozen plasma volume was less and the total cost was less too in observation group（P＜0.05）.Conclusion：The on-pump beating heart CABG could reduce the time of extracorporeal circulation，postoperative ICU stay time and the total cost.The moderate to high-risk patients who can not receive the OPCABG should give priority to the on-pump beating heart CABG.

coronary heart disease；on-pump beating heart coronary artery bypass grafting；conventional coronary artery bypass grafting

程兆云，E-mail：chengzhy@yahoo.com。

R 654.2

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.005

河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（132102310190）。

2014-09-05）