肺癌骨轉移SPECT/ CT融合圖像的影像學特點分析

張一秋 石洪成 李蓓蕾 修雁 顧宇參 陳曙光 蔡良

(復旦大學附屬中山醫院核醫學科，上海 200032)

晚期肺癌患者常出現腫瘤骨轉移。99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨顯像是診斷腫瘤骨轉移的常用方法，其診斷骨轉移病灶的靈敏度高，但特異性較低。目前已有較多有關肺癌骨轉移全身骨顯像中病灶分布特點的研究[1-2]，但這些研究中的診斷結果往往缺乏病理結果的證實或隨訪確認，因而存在假陽性結果的可能。單光子發射計算機斷層顯像/計算機斷層成像(single photon emission computed tomography/ spiral computed tomography，SPECT/CT)通過一次檢查同時獲得SPECT與CT圖像，并將二者進行同機融合，既反映了骨骼的功能和代謝特點，又明確了病變骨骼的形態學變化情況，進一步提高了診斷腫瘤骨轉移的靈敏度和特異性[3-8]。我們的前期研究[7]顯示，SPECT/CT顯像較全身骨顯像能為肺癌骨轉移提供更多的信息，因而提高了診斷的準確性。本研究分析了肺癌骨轉移病灶SPECT/CT顯像的圖像特點，以評價SPECT/CT顯像對肺癌骨轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月—2012年6月共有17553例患者在復旦大學附屬中山醫院行全身骨顯像，其中9943例因全身骨顯像不能明確診斷而行SPECT/CT顯像，其中因疑似肺癌骨轉移而行SPECT/CT顯像者4071例。本研究從中篩選出經病理確診為肺癌且無其他惡性腫瘤病史的患者113例，均根據初次全身骨顯像及SPECT/CT顯像診斷為骨轉移；其中5例患者術后病理證實為骨轉移，其余108例患者至少再行1次全身骨顯像及SPECT/CT顯像隨訪，確認診斷為腫瘤骨轉移。隨訪未能明確診斷或初次診斷錯誤者未納入本研究。113例患者中男性68例，女性45例；年齡29～77歲，平均年齡(58.6±9.8)歲；其中腺癌90例，鱗癌5例，腺鱗癌3例，大細胞癌1例，小細胞癌14例。隨訪至2013年6月，從初次全身骨顯像及SPECT/CT顯像至再次顯像確認診斷為腫瘤的骨轉移時間為2～33個月，平均(7.8±6.4)個月。

1.2 骨平面顯像及SPECT/CT顯像方法 靜脈注射99mTc-MDP(上海欣科醫藥有限公司生產)1110MBq后3～6 h，先行全身骨顯像。由1名經驗豐富的核醫學科醫師分析全身骨顯像圖像后，選擇不能確定診斷的病灶行SPECT/CT顯像。SPECT/CT顯像采用荷蘭Philips公司生產的Precedence型SPECT/CT(16排)。CT采集條件為：120 kV，160 mAs，視野 400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm。圖像重建層厚2 mm。SPECT圖像采集的條件為：雙探頭平行采集，分別旋轉180度，15 s/幀，矩陣64×64。應用荷蘭Philips公司推薦的Astonish程序處理核醫學原始圖像，采用荷蘭Philips公司配備的Syntegra軟件進行SPECT與CT圖像融合。

1.3 診斷標準

1.3.1 SPECT/CT融合圖像的診斷標準[5-9](1)腫瘤骨轉移：SPECT圖像放射性異常病灶處，CT表現為溶骨性或(和)成骨性骨質破壞，伴或不伴有軟組織腫塊；或SPECT圖像無明顯放射性異常分布，CT表現為明顯溶骨性骨質破壞；(2)良性病變：SPECT圖像放射性異常病灶處，有明確的手術、外傷、放療史；CT表現為非病理性骨折、關節脫位、骨囊腫、骨島及其他良性骨腫瘤性病變以及骨質增生、硬化、骨贅形成、椎體壓縮及其他骨關節退行性病變等，無骨質破壞及軟組織腫塊表現。

1.3.2 隨訪診斷標準[7-8](1)腫瘤骨轉移：隨訪過程中，初次診斷為腫瘤骨轉移的病灶增大，或者類似的病灶數量增多，CT出現溶骨或成骨性骨質破壞；(2)良性病變：隨訪過程中，初次病灶的放射性異常分布消失，CT未出現溶骨或成骨性骨質破壞，且患者自始至終無骨痛等癥狀。

1.4 圖像分析 2位核醫學醫師共同分析全身骨顯像平面圖像，結合SPECT/CT融合圖像，達成一致結論。將再次全身骨顯像及SPECT/CT顯像與初次顯象結果進行對比分析。

2 結 果

113例肺癌骨轉移患者共482處病灶納入本研究，其中肺癌骨轉移病灶429處，轉移灶位于脊柱(包括頸椎、胸椎和腰椎)者占50.6%(217/429)，胸廓(包括肋骨、鎖骨、胸骨和肩胛骨)29.1%(125/429)，骨盆(包括髖骨、骶骨和骶髂區)17.0%(73/429)，四肢2.1%(9/429)，顱骨1.2%(5/429)。SPECT/CT融合圖像所示不同病理類型的肺癌骨轉移病灶的部位分布見表1。初次病灶SPECT/CT圖像表現為放射性異常濃聚者占90.7%(389/429)，無放射性分布異常者占9.3%(40/429)。CT圖像表現為成骨性轉移占41.0%(176/429)，溶骨性轉移占50.3%(216/429)，混合性(兼有溶骨和成骨)轉移占4.0%(17/429)，骨質形態學正常者占4.7%(20/429)。SPECT/CT融合圖像所示不同病理類型肺癌骨轉移病灶骨質改變的CT表現見表2。此外，113例患者中有23例患者同時伴有良性病灶，共53處，主要表現為退行性病變、創傷、良性骨腫瘤病變，隨訪全身骨顯像或SPECT圖像示放射性濃聚減淡或消失，且CT圖像表現無明顯變化，患者無明顯骨痛等癥狀(圖1)。

表1 SPECT/CT融合圖像示不同病理類型肺癌骨轉移病灶的部位分布(n)

圖1女性，61歲。a：初次全身骨顯像示第5腰椎左側和右側恥骨放射性濃聚；SPECT/CT融合圖像示右側恥骨溶骨性骨質破壞伴放射性異常濃聚，第5腰椎椎小關節退變伴左側椎小關節放射性異常濃聚。b：10個月后復查，全身骨顯像示第5腰椎左側放射性濃聚無明顯變化，右側恥骨放射性濃聚范圍明顯增大；SPECT/CT融合圖像示右側恥骨骨質破壞伴放射性異常濃聚病灶增大，第5腰椎椎小關節退變伴左側椎小關節放射性異常濃聚，較前無明顯變化

表2 SPECT/CT融合圖像示不同病理類型肺癌骨轉移病灶骨質改變的CT表現(n)

3 討 論

肺癌骨轉移可導致病理性骨折、脊髓壓迫、嚴重骨痛和高鈣血癥等骨骼相關事件(skeletal-related events，SRE)，嚴重影響患者生活質量。了解肺癌骨轉移的特點和規律，有助于骨轉移的早期診斷，這對改善患者預后及提高患者生活質量至關重要。

全身骨顯像對腫瘤骨轉移高度敏感，是早期診斷惡性腫瘤骨轉移的較好方法。其診斷原理為：骨轉移灶局部的血流量及骨代謝發生異常改變，大多數成骨性病灶表現為骨質代謝的增強，而溶骨性病灶的周圍骨骼常伴有不同程度的代謝活躍，這種高代謝的骨質部分會攝取更多的放射性藥物，從而使骨轉移病灶易于被檢出。以往多采用全身骨顯像診斷肺癌骨轉移[1-2]。然而，全身骨顯像對骨折、炎性反應、良性骨腫瘤等均顯示放射性分布異常，因其顯示的是重疊的平面影像，難以鑒別放射性分布異常區域的病變性質。SPECT/CT借助CT的空間分辨力和密度分辨力，可準確地顯示溶骨和成骨性改變，有助于識別骨折、退行性病變等病變的形態學改變，有效地提高了診斷的靈敏度和特異性；但是，一次SPECT/CT顯像常不能確診[7-9]。本研究通過病理學診斷或再次全身骨顯像及SPECT/CT顯像對第一次SPECT/CT顯像的診斷結果加以驗證。結果顯示，初次SPECT/CT顯像診斷為肺癌骨轉移的429處病灶中有90.7%(389/429)表現為放射性異常濃聚，其余9.3%(40/429)骨顯像表現為陰性；此外，23例患者伴有53處良性病灶，SPECT/CT均表現為放射性異常濃聚，隨訪示放射性濃聚減淡或消失。以上結果充分證明了SPECT/CT顯像的高敏感度和特異性。

肺癌的播散途徑有直接侵犯、淋巴道轉移、血行轉移和種植轉移。不同病理類型肺癌的主要播散途徑不同：肺鱗癌以淋巴道轉移為主，小細胞肺癌早期即有血行和淋巴道轉移，肺腺癌往往兼有淋巴道和血道轉移。肺癌以腺癌和小細胞癌發生骨轉移較為常見，轉移部位以脊柱最多見，其次是肋骨[10]。腺癌多發生于肺的周邊，容易直接侵犯鄰近肋骨和胸椎；此外，腫瘤細胞經血液循環到達骨骼，容易在含紅骨髓的軀干骨生長和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢骨生長。腺癌以成骨性轉移為主，而小細胞肺癌兼有溶骨性轉移和成骨性轉移[2]。本研究顯示，肺癌轉移的部位以脊柱為主，胸廓次之；骨轉移患者以腺癌多見，且以成骨性轉移為主。

綜上所述，SPECT/CT顯像敏感度高，特異性好，較全身骨顯像可更好地顯示骨轉移病灶的性質，

可為肺癌患者骨轉移病灶的進一步檢查及治療提供更為準確的信息。

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