纖維支氣管鏡引導下經皮氣管切開術在重癥監護病房中的應用

沈耀亮 王曉鋒 鄭峰 周維一 葉宏偉

(江蘇省常熟市第一人民醫院重癥監護病房，江蘇常熟 215500)

氣管切開術是重癥監護病房中常用的開放氣道技術之一，尤其適用于需長期機械通氣的患者[1]。經皮氣管切開術是重癥監護病房氣管切開的主要方式。床旁纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)已廣泛應用于臨床，通過纖支鏡引導在直視下行經皮氣管切開術，可使圍手術期和術后并發癥明顯減少，而且操作快捷準確。本研究回顧分析了江蘇省常熟市第一人民醫院重癥監護病房中纖支鏡引導下的經皮氣管切開術與無纖支鏡輔助的經皮氣管切開術的手術操作時間、術中及術后并發癥的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月—2014年1月江蘇省常熟市第一人民醫院重癥監護病房收治的73例氣管切開患者。排除行急診氣管切開術、15周歲以下、血流動力學不穩定、切開處存在感染灶或惡性病變、低凝狀態未糾正的患者。患者在行經皮氣管切開術之前均行頸部彩超，排除頸部腫塊、甲狀腺腫大或位置過低等穿刺風險較大的病例。根據有無纖支鏡引導下行氣管切開術將73例分為有纖支鏡引導下的經皮氣管切開術組(A組，n=43)和無纖支鏡輔助的經皮氣管切開術組(B組，n=30)。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 經皮氣管切開術由重癥監護病房的主治及主治以上級別的醫師實施。A組：術前給予適當鎮靜，患者取仰臥位，使頭部充分后仰，持續機械通氣，設定吸氧濃度為100%，監護血流動力學變化并保證血氧飽和度在90%以上，在纖支鏡直視下將氣管插管推進至聲門下，氣管插管深度為距門齒16～18 cm，固定氣管插管。常規消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，選擇第2～3氣管軟骨環之間正中處為穿刺點，做1.5 cm左右的橫行皮膚切口，用血管鉗輕輕分離淺層皮下組織，局部止血后，用5 mL注射器在穿刺點試穿，在纖支鏡直視下確認穿刺針位于氣管正中并了解深度和角度，再用穿刺針穿刺，穿刺針尖端略指向患者足端，將穿刺針插入氣管后，再次在纖支鏡直視下確認穿刺針位于氣管正中以及未刺及氣管插管和氣管后壁，回抽可見氣體后，退出穿刺針芯，然后經外套管置入J形導絲，在纖支鏡直視下確認導絲未向上折返，再拔除外套管，沿導絲依次置入擴張子、牛角形擴張器擴張后，置入氣管切開套管，將套囊充氣并固定套管，接呼吸機治療，恢復原來吸氧濃度。B組操作方法與A組基本相同，但操作過程中無纖支鏡引導。

1.3 觀察項目 記錄2組患者的手術操作時間，觀察術中有無活動性大出血影響呼吸，術后切口滲血是否>48 h，在纖支鏡直視下檢查是否有氣管后壁損傷，觀察有無皮下氣腫、氣胸、切口感染、周圍重要組織損傷等與操作相關的近期并發癥。通過電話隨訪了解氣管切開遠期并發癥，詢問有無氣管狹窄、氣管軟化、氣管食管瘺、吞咽困難、氣管皮膚瘺以及聲音嘶啞、梗阻癥狀(氣促等)、失聲、瘢痕收縮等。

2 結 果

2.1 2組手術操作時間的比較 所有患者均成功行氣管切開術。A組手術操作時間(12.3±4.3)min，B組(12.9±6.6)min，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者圍手術期并發癥發生率的比較 A組發生圍手術期并發癥4例(9.3%)，其中術后滲血>48 h、切口感染各1例，皮下氣腫2例；B組發生圍手術期并發癥15例(50.0%)，其中氣胸、切口感染各1例，術后滲血>48 h 3例，皮下氣腫5例，氣管后壁、側壁損傷5例；2組均無術中活動性大出血、甲狀腺損傷、氣管食管瘺發生。2組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組遠期并發癥發生率的比較 73例患者中33例得到隨訪。A組18例得到隨訪，其中2例發生并發癥，1例訴聲音嘶啞，1例喉部異物感；B組15例得到隨訪，其中2例發生并發癥，1例訴聲音嘶啞，1例吞咽困難。2組遠期并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

經皮氣管切開術是一種微創的氣管切開技術，近幾年在急危重患者的治療中已經被廣泛應用。經皮氣管切開術雖操作簡單、出血少，但在實際手術過程中，如技術不熟練，可能致氣管切開套管置入氣管旁或損傷氣管側壁、后壁以及食管。氣管切開套管置入氣管旁可能是由于穿刺點偏離氣管正中線，擴張器同氣管角度偏移，加之暴力置入所致；氣管后壁損傷是因為擴張器擴張氣管前壁后仍用力向下壓迫氣管后壁，沒有順著引導導絲向隆突部旋轉，同時擴張器插入時與氣管角度不佳；氣管側壁的損傷是由于穿刺點不在氣管正中或穿刺角度同氣管角度發生偏移但成功留置氣管切開套管，隨著氣管切開套管留置時間延長，可能發生氣管側壁黏膜糜爛、感染，并形成潰瘍，曾有氣管切開后期氣道內大出血的報告[2]。用纖維支氣管鏡輔助可監視穿刺位置和深度，保證導絲和擴張器處于氣管內的中線位置，避免擴張器損傷氣管后壁黏膜，防止氣管切開套管插入氣管旁，對于頸部解剖異常的患者尤其重要。本研究中A、B組手術操作時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明在經皮氣管切開術中使用纖支鏡并不增加手術時間，但避免了氣管切開套管置入氣管旁、氣管后壁損傷等較嚴重的并發癥。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導下行經皮氣管切開術可明顯降低術中及術后并發癥發生率，值得推廣。

[1]Johnson JL,Cheatham ML,Sagraves SG,et al.Percutaneous dilational tracheostomy:a ccompafison of single-versus multiple-dilator techniques[J].Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

[2]Oberwalder M,Weis H,Nehoda H,et al.Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer[J].Surg Endosc,2004,18(5):839-842.