地佐辛超前鎮痛用于鎖骨下臂叢神經阻滯的效果評價

黨丹丹 謝致 車薛華

(1. 復旦大學附屬華山醫院麻醉科，上海 200040；2.上海國際醫學中心麻醉科，上海 201318)

超前鎮痛是近年來疼痛學的研究熱點之一。傷害性刺激能使外周和中樞神經致敏，在傷害性刺激發生前即抑制其痛覺傳導能減輕傷害后疼痛。地佐辛是混合型阿片受體激動—拮抗劑，鎮痛效應強、持續時間久，幾乎無呼吸抑制，成癮率低。本研究通過觀察地佐辛超前鎮痛對鎖骨下臂叢神經阻滯患者術后疼痛的影響，探討地佐辛超前鎮痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬華山醫院2013年7月—12月收治的美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、擬在臂叢神經阻滯下行前臂與手部手術的60例患者，其中男性35例，女性25例；年齡18～65歲，平均(46.3±16.4)歲。60例患者均無臂叢神經阻滯的禁忌癥，無神經源性疾病，術前未應用鎮痛藥，且手術時間均≤6 h。將60例患者隨機分為A、B、C組，每組20例。3組患者一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者一般情況

1.2 方法 所有患者入手術室后均先開放下肢靜脈通路，由同一名經驗豐富的麻醉醫師對其實施鎖骨下臂叢神經阻滯或局部麻醉。局部麻醉藥為 0.375%羅哌卡因20 mL+1% 利多卡因 15 mL+1∶20萬腎上腺素1 mL。A組將地佐辛5 mg混合局部麻醉藥行鎖骨下臂叢神經阻滯；B組于術前15 min靜脈注射地佐辛5 mg，聯合鎖骨下臂叢神經阻滯，局部麻醉藥同A組；C組僅行鎖骨下臂叢神經阻滯，局部麻醉藥同A組。

1.3 觀察指標 術中監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP) ；患者呼吸、意識、麻醉起效時間、其他鎮痛藥物應用情況及相關不良反應；觀察和記錄麻醉后1 h及術后4、8、12、24、36、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為優良；根據VAS評估術后鎮痛持續時間(術畢至術后VAS>3分的時間)。

1.4 統計學處理 連續性變量兩兩比較采用t檢驗，3組間比較采用方差分析，進一步采用LSD法進行兩兩比較；分類變量采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組麻醉起效時間短于B、C組，且A組鎮痛維持時間長于B、C組。A、B組術后8 h VAS低于C組。在術后12 h及24 h，A組VAS均低于B、C組。A組不良反應發生率低于B組。C組術中聯合應用其他鎮痛藥的患者比例明顯高于A組。見表2～5。

表2 3組麻醉起效時間、手術時間及鎮痛維持時間的比較

表 3 3組各時段的疼痛視覺模擬評分[中位數(P25-P75)]

表4 3組不良反應發生率比較 (n ，%)

表5 3組術中其他鎮痛藥物的應用情況比較 (n，%)

3 討 論

超前鎮痛通過減少術前、術中和術后有害刺激傳入，抑制外周和中樞敏感化，從而達到減輕術后疼痛及減少術后鎮痛藥用量的目的[1]。行前臂和手部手術時，良好的鎮痛不僅可減輕患者的痛苦，還可增加患肢的血流量，有助于患肢的功能恢復。臨床中常用羅哌卡因實施臂叢神經阻滯，但易出現阻滯不全，常需要經靜脈聯合應用鎮痛藥物以達到理想的麻醉狀態。李佩盈等[2]研究顯示，0.5%羅哌卡因用于鎖骨下臂叢神經阻滯后束的成功率為78.9%，其阻滯外側束的成功率為53.1%。因此，尋求增強臂叢阻滯效果、延長術后鎮痛時間的有效方法十分必要。

地佐辛對μ-阿片受體具有激動和拮抗雙重作用，無μ-阿片受體依賴性，呼吸抑制和成癮率低；對δ阿片受體幾乎無作用，不易導致術后煩躁或焦慮。這些特性使地佐辛在臨床應用中比較安全。

本研究中，B組術前靜脈注射地佐辛5 mg，其鎮痛時間明顯長于C組；這是因為地佐辛作用于腦內分布廣泛的阿片類受體后，通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激、在傷害前抑制中樞神經興奮性以及降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化，從而達到良好的超前鎮痛效果[3]。本研究中，A組鎮痛時間明顯長于B、C組，這可能是因地佐辛可直接作用于外周神經阿片類受體的多個位點而產生鎮痛效果。脊髓背根神經節(DRG)上存在的κ、μ阿片受體在炎性痛過程中表達增多，軸突運輸阿片受體速度加快。有研究[4]認為，外周應用阿片受體激動劑可以明顯減輕炎性疼痛。DRG上δ阿片受體(DOR)活化可以導致興奮性神經肽類釋放增多，如果超前阻斷DRG上的DOR的活化或者使其表達下調，可以達到有效的治療炎性疼痛的作用。地佐辛對DRG上的DOR具有部分拮抗作用。通過活化中樞神經系統以外的阿片受體，阿片類受體激動劑可對外周的阿片受體產生特異性抗傷害效應。此外，地佐辛的不良反應主要有惡心嘔吐、頭暈、出汗、寒戰、呼吸抑制等，盡管本研究中3組不良反應發生率差異無統計學意義，但臨床中仍應提高警惕。

綜上所述，地佐辛超前鎮痛效果確切，可減輕術后疼痛，延長術后鎮痛時間，且不增加不良反應；用地佐辛5 mg與局部麻醉藥聯合進行鎖骨下臂叢神經阻滯比兩者聯合靜脈注射的鎮痛效果更好。

[1]趙江.不同誘導劑量地佐辛對老年腹腔鏡快通道手術超前鎮痛的有效性及可行性[J].中國老年學雜志,2013,33(12)：2955-2957.

[2]李佩盈,車薛華,顧華華,等.定位臂叢神經后束對鎖骨下臂叢神經阻滯效果的影響[J].中華醫學雜志,2007,29:2058-2061.

[3]Bao L, Jin SX, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron,2003,37(1):121-133.

[4]Gaveriaux-Ruff C,Karchewski LA, Hever X,et al.Inflammatory pain is enhanced in delta opioid receptor-knockout mice[J].Eur J neurosci,2008,27(10):2558-2567.