妊娠期糖尿病患者血糖代謝表現異質性的分析

顏彥 柳洲 劉大慶

(1. 上海市第一婦嬰保健院婦產科，上海 200040；2. 上海市浦東新區周浦醫院婦產科，上海 201318；3. 上海市第七人民醫院婦產科；上海 200137)

根據世界衛生組織1999年對妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的定義，GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病，包含一部分妊娠前已患糖尿病但孕期首次被診斷的患者，我國也采用類似標準[1]。2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)推薦了新的GDM診斷標準[2]，即孕24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance, OGTT)，出現以下一項或多項達到或超過規定值即診斷為GDM：空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)5.11 mmol/L、1 h血糖(1 h plasma glucose, 1 h PG)9.99 mmol/L、2 h血糖(2 h PG)8.49 mmol/L。美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)已采納2010年IADPSG標準[3]，但婦產科協會(American College Obstetricians and Gynecologists，ACOG)仍未采納[4]。本文擬結合2010年IADPSG的GDM診斷標準回顧分析近年來在上海市第七人民醫院進行產檢的孕婦資料，探討GDM患者血糖代謝表現的異質性和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月1日—2011年12月31日在上海市第七人民醫院進行75g OGTT的1683名孕婦，這些孕婦平素體健，無其他疾病。

1.2 檢測方法 孕24～28周行75g OGTT試驗。OGTT前3 d保證每日進食的碳水化合物≥150 g，試驗當天空腹時間在12 h以上，避免強負荷的運動。從喝糖水開始計時，3～5 min喝完，服用75 g葡萄糖前及服糖后1 h、2 h抽肘靜脈血2 mL，采用血清葡萄糖氧化酶法檢測血漿葡萄糖值。采用高效液相色譜法(日本希森美康公司的全自動糖化血紅蛋白分析儀G7)測定HbA1c，其值>6.0%為陽性。

1.3 分組方法 按照IADPSG新標準，研究對象被分為糖代謝正常(NGT)組、GDM漏診組(應用既往標準[1]未診斷為糖尿病，但按IADPSG標準診斷的GDM患者)和確診組(既往標準已診斷為GDM的患者)。

1.4 觀察指標 利用各組3點血糖均值繪制血糖圖，比較各組孕婦FPG、1 h PG、2 h PG、血糖曲線下面積(AUCG)及OCTT血糖變化趨勢。采用Trapezoidal法計算AUCG，即AUCG=(FPG+2 h PG)+1 h PG。

2 結 果

2.1 3組血糖代謝表現、HbA1c陽性率和AUCG的比較 FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c陽性率及AUCG在確診組、漏診組、NGT組依次下降。其中，確診組FPG較漏診組和NGT組明顯升高(P<0.01)，漏診組和NGT組間FPG無明顯差異(P>0.05)；1 h PG、2 h PG及HbA1c陽性率在各組間差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組血糖值及糖化血紅蛋白陽性率

2.2 OGTT血糖圖趨勢 NGT組、漏診組、確診組圖形趨勢不一，確診組圖形最高，NGT組圖形最低矮，漏診組圖形介于前二者之間。見圖1。

圖1 三組OGTT血糖圖

表2 3組孕婦妊娠結局的比較(n，%)

表3 3組新生兒妊娠結局的比較 (n, %)

2.3 母兒妊娠結局的比較 妊娠期高血壓疾病(HDCP)發生率和剖宮產率在NGT組、漏診組、確診組依次升高，NGT組與另2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，但漏診組、確診組間差異無統計學意義(P>0.05)。胎膜早破(PROM)、早產、新生兒黃疸、新生兒窒息發生率及新生兒體質量3組間差異無統計學意義(P>0.05)。巨大兒和新生兒低血糖在3組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～3。

3 討 論

GDM與巨大兒、早產、難產和新生兒代謝紊亂等妊娠不良結局明顯相關[5]。采用IADPSG推薦的GDM標準后，GDM患者明顯增加，醫療資源的投入也隨之增加。目前新標準尚有爭議[6-7]。因此，我們有必要了解新標準對GDM患者的糖代謝紊亂情況及預后的意義。

本研究發現，FPG在NGT組、漏診組、確診組逐漸升高，其中確診組與另兩組有明顯差異，NGT組與漏診組無明顯差異。這說明在無糖負擔的情況下，確診組患者糖代謝紊亂程度最為嚴重，而漏診組患者和NGT孕婦通過代償，尚能維持正常血糖水平。IADPSG推薦的GDM標準中，FPG≥5.1 mmol/L即被診斷為GDM，但2011年ADA并未將該指標列為GDM診斷標準，直到2013年才將其作為推薦標準[3]。也有研究[8]認為該標準不適合在我國推廣，因為僅部分孕早期FPG≥5.1 mmol/L的婦女在妊娠中、晚期發展成GDM，且孕早期FPG與妊娠結局無明顯相關。

與FPG比較，餐后血糖濃度能更好地預測血糖控制情況和心血管事件[9-10]。本研究中組間兩兩比較，1 h PG、2 h PG、HbA1c的陽性率在確診組、漏診組、NGT組逐漸降低且有明顯差異，說明在糖負擔的情況下，確診組患者代謝葡萄糖的能力最差，糖代謝紊亂程度最重；漏診組患者代謝葡萄糖的能力已明顯下降，糖代謝紊亂程度較嚴重。

由OGTT血糖圖得知，3組血糖趨勢不一，漏診組處于確診組(最高)和NGT組(最低)之間，類似“臨界狀態”。AUCG是評價糖代謝紊亂的重要參數，能反映實驗時間段內機體對糖的綜合處理能力，本研究顯示，在確診組、漏診組、NGT組AUCG依次升高且各組間有明顯差異。

本研究剖宮產率在漏診組、確診組間無明顯差異，但2組均明顯高于NGT組，這可能是由于近年來剖宮產率普遍升高，且臨床處理日趨謹慎，導致即使存在輕微的糖耐量異常也可能選擇終止妊娠。PROM發生率在3組間無明顯差異。漏診組、確診組間HDCP發病率無明顯差異，但均明顯高于NGT組。

GDM孕婦的新生兒不良事件發生率較非GDM孕婦更高，GDM會導致巨大兒、難產、早產及高胰島素血癥、低血糖、高膽紅素血癥[5]等代謝并發癥。本研究顯示，3組間早產、新生兒黃疸、新生兒窒息發生率以及新生兒體質量無明顯差異，這可能是由于臨床日趨重視糖耐量異常，采取了積極有效的措施。但3組間巨大兒和新生兒低血糖血癥發生率有明顯差異，這是因為其與胎兒高胰島素血癥直接相關，也反映了母體的糖代謝情況，說明3組間胰島素水平可能存在明顯差異。

綜上所述，新納入的GDM患者存在糖代謝紊亂，其糖代謝紊亂程度與既往標準診斷為GDM的患者及NGT孕婦均不相同，應采取相應的應對策略，并區別管理。

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組. 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J]. 中華婦產科雜志, 2007,42(6):426-428.

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[6]Coustan DR. Point: the American Diabetes Association and the International Association of Diabetes and Pregnancy study groups recommendations for diagnosing gestational diabetes should be used worldwide[J]. Clinical chemistry, 2012,58(7):1094-1097.

[7]Blackwell SC. Counterpoint: enough evidence to treat? The American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines[J]. Clinical chemistry, 2012,58(7):1098-1100.

[8]趙丹青, 楊慧霞, 魏玉梅. 妊娠早期空腹血漿血糖與妊娠期糖尿病診斷的相關性[J]. 中華圍產醫學雜志, 2011,14(4):210-214.

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