全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折：附18例報告

沈奕 李曉淼 丁裕潤 傅曉東 王偉力

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨科，上海 200127)

近年來，隨著全膝關節置換手術的廣泛應用以及患者生存期的延長，全膝關節置換術后假體周圍骨折的發生率逐漸升高。全膝關節置換術后假體周圍骨折多由患者全身骨量減少和低能量創傷所致，可發生于股骨、脛骨、髕骨、膝關節平面15 cm以內或假體柄上方5 cm以內，其中以股骨假體周圍骨折最為常見[1]。本研究回顧分析了近年來我院收治的全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月—2012年6月在我院治療的全膝關節置換術后股骨髁上骨折患者24例，其中Insall Ⅰ、Ⅱ型共21例。此21例骨折患者中有18例獲得隨訪，隨訪時間12～26個月(平均19.8個月)，其中男性5例，女性13例；患者年齡56～82(71±7.2)歲；Insall分型為：Ⅰ型2例，ⅡA型4例，ⅡB型12例；致傷原因為：跌倒外傷15例，交通事故3例；股骨髁上骨折距膝關節置換手術時間為5～76(31.6±21.0)個月。

1.2 分型方法 采用Insall分型方法，Ⅰ型：假體穩定，骨折無移位；ⅡA型：假體穩定，骨折有移位但無粉碎；ⅡB型：假體穩定，骨折有移位且有粉碎：Ⅲ型：假體松動，無論骨折是否移位。

1.3 治療方法 5例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型2例)采用非手術治療，行跟骨牽引或長腿管型石膏固定。13例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型10例)采用手術治療，切開復位后行同種異體骨植骨術和鎖定鋼板內固定術。13例患者術后第3天開始持續被動活動(continuous passive motion，CPM)、功能鍛煉，活動度逐漸增加；術后口服抗凝藥物利伐沙班4周。

1.4 觀察指標 18例患者均于骨折后1個月每4周攝X線片，觀察骨折的對線對位情況。直至骨折愈合，并于骨折愈合后第3、6、12個月復查；于骨折后6個月時測量膝關節活動范圍(range of motion，ROM)、肢體對線情況，并進行美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score, HSS)。

2 結 果

13例采用手術治療的患者中，1例因合并糖尿病而導致傷口愈合延遲。骨折后6個月時，18例患者的骨折均愈合，其中5例非手術治療患者的膝關節平均HSS評分為75.6分，13例手術治療患者的平均HSS評分為85.08分。13例手術治療患者的膝關節活動范圍、肢體對線及膝關節功能等均優于5例非手術治療患者。見表1。

表1 18例全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折患者6個月時的隨訪結果

3 討 論

3.1 全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的主要原因 (1)股骨假體對股骨髁造成應力遮擋，造成周圍股骨的骨質量下降；(2)股骨假體周圍骨的重建不良；(3)假體聚乙烯磨屑誘發骨溶解；(4)術后關節力線不良；(5)術中股骨皮質及股骨髁損傷。全膝關節置換術后發生股骨假體周圍骨折的相關危險因素包括：骨質疏松癥、股骨開槽或股骨前方切跡、關節翻修術導致大量骨質丟失、風濕性關節炎、神經系統疾病(如癲癇、帕金森綜合征、小腦共濟失調等)、接受類固醇治療[2]。

3.2 膝關節置換術后假體周圍骨折治療難度較大的主要原因[3](1)骨折端離假體近，放置內固定較困難；(2)骨折部位骨質差，常因骨質壓縮而形成骨缺損，易導致內固定失敗；(3)行膝關節置換術的患者多高齡，常合并不同程度的基礎疾病，骨折端愈合能力差；(4)韌帶附著結構損傷導致關節不穩，需使用限制型假體。因此，治療全膝關節置換術后股骨髁上骨折時，應兼顧以上方面。

3.3 全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療

3.3.1 治療的一般原則及療效判定 (1)根據骨折移位情況和患者的身體狀況決定是否手術；(2)根據假體穩定情況決定是否需要翻修；(3)根據骨折及假體類型選擇內固定手術方案。

正側位X線片和CT檢查有助于判斷骨折的具體類型、假體是否松動及骨折與假體之間的關系，也有助于選擇術中內固定的方向及長度。一般認為，骨折愈合、關節無痛、膝關節活動度>90°即為療效良好。無論是手術治療還是保守治療，在保證療效的前提下，可允許2 cm內的肢體縮短以及骨折端冠狀面上殘留10°以內的屈曲畸形[4]。

3.3.2 非手術治療 牽引為非手術治療全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的常用手段，但近距離牽引可能繼發假體周圍感染，故本研究中選擇遠離假體的跟骨牽引方法。此外，牽引治療需長時間臥床，故應預防深靜脈栓塞、褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染等。長腿管形石膏固定可促進骨折的愈合，但不易調整肢體力線，且長期制動對膝、踝關節功能的影響較大。

3.3.3 手術治療 假體無松動的全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的手術治療可應用髁鋼板、鎖定鋼板(LISS系統) 、鋼纜、髓內釘、外固定架等；若假體松動，應行翻修術，可采用長柄假體或個體化假體，行I期翻修術或Ⅱ期翻修術。手術治療的目標為骨折愈合、假體穩定、肢體力線恢復良好，患者可盡早進行功能鍛煉。

選用鎖定鋼板治療全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的優點包括：無需廣泛剝離軟組織和骨膜，對骨折端血運的影響較小，有利于骨折愈合；可提供多點固定，便于患者早期進行膝、踝關節功能練習。 本研究中，由同一組醫師采用鎖定鋼板對13例全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折患者行手術治療，術后復查顯示其膝關節活動范圍、下肢力線及HSS評分均在優于非手術治療的患者；13例患者中除1例因合并糖尿病而影響傷口愈合外，其余患者均未發生影響手術及后期康復的并發癥。

3.3.4 術后早期抗凝治療 全膝關節置換術后股骨假體周圍骨折的患者年齡普遍偏高，患肢血液循環較差，術后局部制動增加了其血栓發生的風險。術后應早期應用抗凝藥物、穿戴下肢彈力襪并進行患肢功能康復鍛煉。

[1]Dennis DA. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty [J]. Instr Course Lect, 2001, 50(4): 379-389.

[2]Mc Graw P, Kumar A. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty [J]. J Orthopaed Traumatol, 2010, 11(3): 135-141.

[3]Backstein D，Safir O，Gross A．Periprosthetic fractures of the knee[J]．J Arthroplasty，2007, 22(4 suppl 1): 45-49.

[4]Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, et al. The consequence of anterior femoral notching in total knee arthoplasty. A biomechanical study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2008, 82-A(8):1096-1101.