自體脂肪移植在隆胸術中的應用

王志剛 曲妙軒 張豐 亓發芝

(1. 上海時光整形外科醫院 ，上海 200021； 2. 復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海 200032)

自體脂肪作為一種美容填充材料，在20世紀初期即開始應用于臨床。自體脂肪移植既可以減少自身多余的脂肪，同時又能填充體表凹陷。自體脂肪填充胸部可改善乳房的下垂或使乳房的體積增大，受到廣大愛美人士的歡迎。但以往自體脂肪的填充對所提取的脂肪細胞損傷很大，其臨床效果不盡人意。本研究采用lipokit自體脂肪移植機對提取的脂肪進行處理，并采用扇形多層次線性注射注入乳房，取得了比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月—2014年5月在上海時光整形外科醫院行隆胸手術的患者共計423例，年齡22～51歲，其中輕度乳房下垂156例、單側Poland’s綜合癥1例、小乳癥266例。

1.2 手術方法

1.2.1 儀器設備 lipokit自體脂肪移植機，配套生產的60 mL注射器及相應配件(由韓國Medikan公司提供)。

1.2.2 脂肪的提取 采用氣管插管麻醉聯合脂肪供區腫脹麻醉方法(0.9%氯化鈉溶液1000 mL+2%利多卡因20 mL)，脂肪供區選擇上下腹部、髂腰部、大腿前內外后側。用完全密閉的60 mL注射器在-90 kPa 壓力條件下提取脂肪。

1.2.3 脂肪微顆粒的制備 用注射器吸取50 mL脂肪，置于lipokit自體脂肪移植機內離心。先按Medikan公司建議，以轉速3600 r/min離心8 min，后根據臨床經驗及相關資料，改為2000 r/min離心3 min。注射器內的脂肪離心后被分為3層，去除最上層的油脂滴和最下層的含少量血液的腫脹液，留取中間部分的脂肪備用。

1.2.4 脂肪微粒的注射 標記好乳房底盤，在乳房下緣做4 mm的切口，用外徑4 mm、長18 cm的單孔針管將脂肪微粒注射于乳房內，注射層次為：乳房皮下組織、乳房后間隙。采用多隧道邊退針管邊注射的方法，注射壓力均勻，注射后按摩乳房，以使脂肪微粒分布均勻。根據乳房的大小及松弛度確定注射的脂肪微粒量，最少180 mL/單側，最多380 mL/單側，根據個體的乳房松弛度及乳房基礎大小，即刻能使底盤增高5～10 cm為止。

2 結 果

2.1 脂肪提取時，與按2000 r/min、離心3min時比較，按3600 r/min、離心8 min提取的油脂滴的量多50%左右，最下層腫脹液的水分較多，中間脂肪層的密集度較大。

2.2 術后1、3、6、12、24個月隨訪，脂肪自體移植的平均成活率為50%；患者滿意率85%，一般10%，不滿意率5%。經過乳頭的胸圍測試發現，術后1個月脂肪吸收率比較高，約35%，2～3個月為10%，3～6個月為5%，6個月后趨于穩定；但部分病例2～3個月時脂肪吸收率反而增加了約10%。B超檢查示，乳房皮下組織層移植脂肪的成活率比乳房后間隙高50%左右。423例患者中，出現脂肪液化1例，脂肪團塊5例，微小鈣化1例，無感染患者；2例希望再增大乳房體積者，行2次自體脂肪移植。

自體脂肪移植隆胸術手術前后對比圖見圖1。

A1～3：術前

B1～3：術后2年

3 討 論

3.1 提取方法對脂肪細胞活性的影響 脂肪的提取方法有吸管法、剪碎法、注射器法等。張新和等[1]比較了機械抽吸法、剪碎法、注射器法所獲取的脂肪顆粒后發現, 吸管法提取的脂肪細胞胞膜破裂、拉長、變形, 僅少量細胞形態完整；而剪碎法、注射器法提取的脂肪大多細胞形態完整。其原因在于吸管法中吸引頭的往返運動和負壓吸引易造成脂肪細胞的機械損傷。脂肪顆粒的純化方法有靜置法[2]和離心法[3-4]。靜置法對脂肪顆粒活性的影響比較小, 但存在純化耗時長、腫脹液去除不足等問題;離心法能最大程度去除腫脹液和破損脂肪細胞的脂滴，同時能去除血液及其中的蛋白酶、脂肪酶等,從而減少這些成分對脂肪細胞的降解[5-6]。但是，離心法本身并不能保護自體脂肪顆粒的活性[7]，而且離心力過大、時間過長可能會破壞脂肪細胞的完整性。

目前，關于離心法的研究主要集中在兩方面。一方面為負壓對脂肪細胞移植成活率的影響。早期在脂肪的提取過程中不太重視負壓對脂肪細胞的影響，但隨著臨床經驗的積累，發現在負壓過大的情況下脂肪成活率比較低[8-10]。然而，Jeffrey等[11]持不同意見，認為脂肪細胞移植的成活率與提取脂肪的壓力無關，而與注射時的剪力有關。本研究所應用的lipokit自體脂肪移植機設置最大負壓為-90kPa，且維持恒定，防止了壓力過大或變化對脂肪細胞的損傷。另一方面為離心轉速和時間的變化對脂肪細胞的影響。本研究2007年開始應用lipokit自體脂肪移植機時，生產廠家建議轉速設為3600 r/min，離心8 min；查閱文獻[12]得知轉速超過2000 r/min時脂肪細胞就會被損傷，而離心時間與此沒有明確的關系，于是將轉速改為2000 r/min，離心時間設定為3 min。肉眼觀察2種不同參數下離心后的脂肪，低速離心后最上層的油脂滴的量較少，最下層的腫脹液水分較多，中間部分的脂肪層更密集，這與Sterodimas等[13]的研究一致。但Piasecki等[14]的動物實驗發現，離心后脂肪細胞的活性和純度均較離心前增加，并得出最佳的離心條件為1000 r/min，離心3 min。因此，目前在做自體脂肪顆粒移植時多采用低轉速短時間離心純化脂肪。

3.2 注射層次對脂肪細胞成活的影響 自體脂肪微粒的注射部位可以分為4層，皮下脂肪層、乳房腺體層、乳房后間隙、胸大肌間。在胸大肌間注射脂肪微粒易引起出血及感染，本研究沒有進行該層注射。由于自體脂肪微粒注射入乳房腺體層后易形成脂肪團塊、硬結或鈣化，因此本研究也未在該層注射。本研究最終選擇在乳房后間隙和皮下脂肪層注射，結果發現，皮下脂肪層成活率高于乳房后間隙。脂肪細胞更適于在皮下脂肪層生存，可能與脂肪細胞或脂肪干細胞分泌相關細胞因子有關，但尚需進一步研究。

3.3 自體脂肪移植隆胸的發展方向 采用自體脂肪間充質細胞輔助脂肪微粒隆胸或進行其他部位的脂肪移植已取得了一定的效果[15-17]。脂肪間充質細胞在脂肪移植中的主要作用是分泌促血管生成因子, 如血管內皮生長因子等，它們能夠促進毛細血管的生長[18]；同時，由于脂肪間充質可發生成脂肪細胞化，故能作為壞死或損傷脂肪細胞的補充[19]。自體脂肪間充質細胞輔助脂肪微粒移植可能成為該領域的發展方向。

近年來，關于自體脂肪顆粒移植后受區的狀況也成為研究熱點。Khouri等[20]先對皮膚張力比較大的小乳房進行負壓擴張，在21 d后再進行自體脂肪顆粒注射，結果顯示，脂肪成活率增加10%～20%，其機制可能為注射后的脂肪在因擴張而壓力減小的乳房環境中更容易獲得血液、組織液的營養供應，從而更易成活。

綜上所述，通過嚴格控制脂肪顆粒的提取、分離和純化，并采用分層、多面、多點注射，可提高自身脂肪移植的成活率、減少術后并發癥的發生。

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