64排螺旋CT腦灌注成像對早期腦梗死的診斷價值

奚彬 盛偉華 唐建偉 黃松 宋黎濤

(1.江蘇省無錫市第九人民醫院放射科，江蘇無錫 214062；2.上海市第七人民醫院放射科，上海 200137)

腦梗死是世界范圍內最主要的致殘和致死病因，給社會和家庭帶來沉重負擔。腦梗死的及時診斷和治療非常重要，尤其是及早明確有無缺血半暗帶(ischemic penumbra, IP)至關重要。MRI診斷早期腦梗死優勢明顯，特別是彌散加權成像，但多數患者并不能得到及時的MRI檢查；而目前多層螺旋CT的普及率明顯高于MRI。因此，探討多層螺旋CT診斷早期腦梗死的價值具有重要意義。CT腦灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)能準確反映腦血流灌注情況，是早期診斷腦梗死、指導急診溶栓治療和判斷預后的有效手段。本研究應用在我國普及率較高的64排多層螺旋CT行CTP檢查，探討CTP對早期腦梗死的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年1月在上海市第七人民醫院臨床擬診為早期腦梗死的患者38例，其中男性28例，女性10例；年齡35～86歲，平均(65±8)歲。入組標準：參照全國第4屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準，主要臨床表現為頭暈、惡心、嘔吐、口齒不清、單側肢體乏力、行走不穩、偏身感覺麻木、記憶力下降、反應遲鈍或意識障礙。

1.2 掃描方法及圖像處理 應用美國GE公司VCT 64排多層螺旋CT，患者取仰臥位，以眥耳線為基線，掃描范圍從眥耳線至顱頂部，注射對比劑前行CT常規平掃以排除出血病變，注射對比劑后行常規CTP檢查，掃描管電壓80 kV，管電流100～300 mA，重建層厚0.125 mm。使用雙筒高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇(370 mgI/mL)，注射劑量按1.2～1.5 mL/kg計算，速率為3.5～5.0 mL/s，注射對比劑前、后以相同的速率分別注射0.9%氯化鈉液20 mL。將容積數據導入美國GE公司ADW4.5影像工作站行CTP后處理，以單點取樣方式選擇健側頸內動脈虹吸部作為輸入動脈，以上矢狀竇作為輸出靜脈，由分析軟件自動生成局部腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、對比劑平均通過時間(mean transit time，MTT)、對比劑達峰時間(time to peak，TTP)等腦灌注參數，并生成相應的全腦灌注CBF、CBV、MTT、TTP三維圖像，圖像均以彩色顯示。以中線為鏡面對稱性測量腦梗死區和健側對應區的各灌注參數值。

1.3 CTP圖像的分析及評價 采用雙盲法讀片，包括腦梗死核心區、IP區與健側對應區的灌注參數CBF、CBV、MTT、TTP值及相應的灌注偽彩圖。辨認灌注異常區域時，取3人以上一致意見為最終結果。

2 結 果

2.1 CT平掃結果 CT平掃(圖1)發現，15例患者有早期腦梗死征象，表現為腦梗死區密度輕度減低、局部腦溝稍變淺(圖A1)；其余23例均未發現異常(圖A2)，但隨著病情進展，可見梗死灶逐漸明顯(圖A3)。

A1：左側腦室前腳腦旁白質見斑片狀不均勻低密度影；A2：左側放射冠區未見腔隙性梗死灶；A3：與A2同一患者病情進展，左側放射冠區見腔隙性梗死灶

2.2 CTP檢查結果 38例患者經CTP檢查均發現灌注異常區(圖2)。早期腦梗死患者梗死區表現為CBF和CBV均較健側對應區明顯下降，MTT縮短，TTP明顯延長(P<0.01)，見圖B1～4、表1；經過積極溶栓治療，CTP各腦灌注參數明顯好轉，見圖B5～8。早期腦梗死患者IP區與梗死核心區比較，CBF、CBV、MTT及TTP差異均有統計學意義(P<0.01)；IP區與健側對應區比較，CBF、MTT、TTP差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.01)，CBV差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 早期腦梗死患者梗死區和健側對應區的腦灌注參數值比較

表2 早期腦梗死患者IP區與梗死核心區及健側對應區的腦灌注參數值比較

B1～4：溶栓治療前，梗死區CBF、CBV均較健側對應區下降，MTT縮短，TTP延長；B5～8：溶栓治療后，梗死區CBF、CBV、MTT、TTP均較健側對應區好轉

本組有3例患者(圖3)的腦梗死區CBF和CBV與健側對應區比較未見明顯異常，見圖C1～2，MTT及TTP較健側對應區延長，見圖C3～4。這3例患者的CT平掃、增強CT圖像并不能明確診斷缺血性腦血管病，行急診CTP檢查時可得出提示性診斷，其中MTT及TTP較CBF和CBV更能準確地診斷腦缺血；隨著病情的進展，除了MTT、TTP異常外，CBF和CBV也出現明顯的異常改變，見圖C5～8，平掃左側放射冠區可見明顯的腔隙性梗死灶，見圖A3。

C1～4：病情進展前，梗死區CBF與CBV較健側對應區無明顯異常，MTT及TTP較健側對應區延長；C5～8：病情進展后，梗死區與健側對應區比較，CBF、CBV、MTT、TTP均出現異常

2.3 CTP復查 18例患者接受CTP復查，梗死區縮小6例，消失5例，僅表現為梗死區TTP和MTT延長、CBF和CBV變化不大3例，其余4例梗死區無明顯變化。

3 討 論

3.1 CTP的原理及應用優勢 CTP的理論基礎是核醫學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律[1]。CTP即通過靜脈團注一定量對比劑后，對選定層面進行快速同層、多層動態掃描，獲得選定區域所有體素的時間-密度曲線，獲得包括CBF、CBV、MTT、TTP等多個灌注參數及相應偽彩圖，以此反映、評價相應區域的血流、灌注情況。

3.2 缺血性腦血管病的血流動力學變化與CTP表現 腦組織缺血能否進展為梗死取決于CBF下降程度、側枝循環形成、缺血持續時間及腦組織對缺血的敏感性。在缺血早期，腦血管發揮代償功能，擴張毛細血管床或減少體循環的壓力，代償因血流速度減緩引起的局部腦血流量下降，形成側枝循環，CBF與CBV維持在正常水平，或CBF下降、CBV正常或輕度升高；隨著腦動脈灌注壓繼續下降，腦血管逐漸失代償，CBF與CBV均下降，MTT、TTP延長，缺血腦組織發生不可逆的損傷。

本研究中，患者梗死區的CBF值與健側對應區比較，差異有統計學意義，反映了隨著病情的進展，CBF下降程度愈加明顯。CBV不如CBF敏感，在IP區仍保持相對正常水平(與健側對應區比較，差異無統計學意義)，而在梗死核心區明顯下降。CBV單獨診斷缺血性腦血管病的敏感度低[2-4]，這可能是由部分缺血灶體積小引起的測量誤差所致[4]。本研究有3例患者僅表現為梗死區MTT與TPP灌注異常(MTT、TTP延長，CBF、CBV均未見異常)，后CTA檢查發現患者的供血動脈狹窄并有廣泛側枝循環形成，彌散加權成像復查顯示未發展為腦梗死，說明腦組織處于慢性缺血代償期，進一步證實了CTP能在形態學改變以前發現隱匿病灶。

3.3 CTP存在的問題和展望 CT的組織分辨率不如MRI，選定范圍區時容易造成掃描層面以外的病灶漏診而導致假陰性或低估病情。同時，CTP圖像質量受操作者技術水平、對比劑注射速度、患者心輸出量和心率等多因素影響，對對比劑過敏、腎功能不全、嚴重心臟病等患者不宜進行此項檢查；大腦雙側對稱性病變或后循環病變時，CT的敏感性下降。此外，CTP的輻射較高，但低劑量CT檢查已逐漸開展[5-6]，更新CT機的應用也將提供更優質的檢查結果[7-8]。

早期腦梗死的準確診斷能降低病死率。本研究顯示，64層螺旋CT CTP能及時、準確地診斷早期腦梗死。64層螺旋CT在我國已相當普及，相對于MRI，CT檢查的靈活性和可操作性更好，明確其對早期腦梗死的診斷價值具有重要意義。然而，本研究為回顧性研究，缺少完整的MRI檢查作為對照，也缺少不同時點CTP動態變化的觀察，將在以后的前瞻性研究中予以完善。

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