米非司酮配伍米索前列醇術前宮頸預處理在子宮黏膜下大肌瘤宮腔鏡電切術中的應用

黃玉葵

(廣西壯族自治區南寧市婦幼保健院婦科，廣西南寧 530011)

目前，宮腔鏡電切術(transcervical resection of myoma，TCRM)主要用于直徑<5 cm的子宮黏膜下肌瘤的治療，直徑≥5 cm的子宮黏膜下大肌瘤常因宮頸準備不充分、宮頸擴張不好，使得TCRM操作困難，并發癥發生率高。因此，對直徑≥5 cm的子宮黏膜下大肌瘤TCRM術前常需要藥物預處理3個月，使肌瘤縮小。近年來，我院對53例子宮黏膜下大肌瘤患者TCRM術前采用米非司酮配伍米索前列醇進行宮頸預處理，宮頸擴張較好，TCRM過程順利，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年9月我院對53例直徑≥5 cm(5～9.3 cm)的子宮黏膜下大肌瘤患者行TCRM。按肌瘤與子宮肌層的關系將黏膜下肌瘤分為3種類型，0型為有蒂，未向肌層擴展；Ⅰ型無蒂，向肌層擴展<50％；Ⅱ型無蒂，向肌層擴展>50％[1]。53例中0型27例，Ⅰ型19例，Ⅱ型7例。3組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)；術前血紅蛋白56～105 g/L，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ型組術前B超測量肌瘤直徑明顯大于其他2組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3種類型肌瘤患者術前情況比較

手術適應證：(1)月經量增多或異常子宮出血，繼發貧血；(2)婦科檢查顯示，子宮大小如孕6～12周妊娠，排除肌瘤突出宮頸外口者，宮腔深8～13 cm；(3)術前B超提示肌瘤直徑5～9.3 cm；(4)肌壁間向黏膜下突起的肌瘤距漿膜面<5 mm者，電切時應注意預防子宮穿孔；(5)對子宮黏膜下大肌瘤患者，可采用宮、腹腔鏡聯合手術；(6)手術時機選擇在月經干凈后2～7 d內進行，如陰道流血時間長或不規則流血，則需行刮宮術收集內膜組織檢查以排除惡性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備 術前患者行相關輔助檢查，并排除糖尿病、重度貧血者，術前輸血使血紅蛋白達70 g/L以上。術前采用口服米非司酮50 mg/d，連服3 d；術前4 h陰道放置米索前列醇600 μg，并行宮頸預處理；手術當日清晨用溫肥皂水及溫0.9％氯化鈉溶液清潔灌腸。

TCRM的同時用B超監測以確定肌瘤大小、部位以及監護手術過程。對子宮黏膜下大肌瘤者，行腹腔鏡監護TCRM的同時行腹腔鏡下肌瘤剔除術，特殊患者行B超聯合腹腔鏡檢查及監護。

1.2.2 麻醉和手術方法 B超監護手術者采用持續性硬膜外麻醉；腹腔鏡監護手術者采用氣管插管全身麻醉。宮腔電切鏡(德國Storz公司)，切割功率設置為60～70 W，凝固功率50～60 W。5％葡萄糖溶液持續灌流，膨宮壓力100～135 mmHg，流量250～400 mL/min。

經預處理的宮頸柔軟，宮口松弛，hegar擴張器擴張宮頸至10.5號。置入電切鏡，首先觀察宮腔內肌瘤的數量、大小、部位及其與漿膜面的距離。0型、Ⅰ型肌瘤采用TCRM夏氏五步法[2]，包括(1)切割：用環行電極自肌瘤基底部沿肌瘤長軸順行切割，縮小肌橫徑，用水平電極自肌瘤下極逆行切割，將肌瘤縱行分割成數個條塊，再在肌瘤條塊中段順行或逆行切割出X型的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持；(2)鉗夾：在B超引導下將卵圓鉗置入宮腔內鉗夾肌瘤，并向下牽拉；(3)捻轉：順時針或逆時針方向轉動卵圓鉗的手柄，以使肌瘤自其基底分離；(4)牽拉：在捻轉肌瘤數周后，用力向下牽拉；(5)娩出：在向下牽拉的過程中，肌瘤逐漸下降，自宮頸娩出。Ⅱ型肌瘤用環行電極于肌瘤蒂部刨切，使其成為有蒂肌瘤，然后按照TCRM五步法實施手術。再次行宮腔鏡檢查，確定肌瘤是否被完全切除，如有殘留則用刨根法依次切除肌瘤至宮腔平整。對有生育要求者，注意保護子宮內膜。0型、Ⅰ型均可一次全部切除干凈。Ⅱ型如完全切除有困難者，切除范圍應≥70％，必要時實施二次手術。術中采用B超全程監視，以提示切除范圍及深度，防止子宮穿孔。切除肌瘤組織稱質量后送病理檢查。常規圍術期(術前30 min～2 h及術后各給予1次抗生素，應用抗生素最長不超過48 h)預防感染。術畢宮頸注射垂體后葉素6 U+0.9％氯化鈉溶液10 mL，促進子宮收縮，預防術后出血。如無特殊情況，所有患者術后3 d出院。對有生育要求的多發性黏膜下肌瘤患者，于術后當日起予雌、孕激素周期治療3個月，以修復子宮內膜。月經中期B超檢查子宮內膜形態、厚度，檢查了解內膜恢復情況，對疑有宮腔粘連者行宮腔鏡檢查。術后1、3、6、12個月隨訪，以后每年1次門診隨訪，了解月經情況及肌瘤有無復發。

1.2.3 觀察指標 觀察不同類型肌瘤患者的宮頸擴張情況、手術時間、術中出血量、肌瘤質量、并發癥及術后月經情況等。

2 結 果

2.1 術中情況比較 所有患者均宮頸擴張滿意，順利完成TCRM。3種類型肌瘤患者比較，Ⅰ型組、0型組手術時間明顯短于Ⅱ型組，差異有統計學意義(P<0.01)；術中出血量也明顯少于Ⅱ型組，差異有統計學意義(P<0.01)；3組肌瘤質量差異無統計學意義(P>0.05)，但0型組與Ⅱ型組比較差異有統計學意義(P=0.045)；見表2。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均一次切凈；7例Ⅱ型黏膜下肌瘤中5例全部一次切凈，由于肌瘤較大，肌瘤邊緣距漿膜面較近，2例未一次全部切除，但切除范圍均≥70％。有1例Ⅰ型黏膜下肌瘤患者術后2個月左右無月經來潮；B超提示宮腔分離；宮腔鏡檢查提示，擴張宮頸至內口時見少量咖啡樣液體流出，考慮宮頸粘連，但宮腔鏡檢查無宮腔粘連、無贅生物；術后用雌、孕激素治療3個周期后月經恢復正常。本研究的所有患者無大出血、子宮穿孔、感染、稀釋性低鈉血癥等并發癥。

1例特殊病例為產婦，29歲，孕3產2，孕期多次B超提示子宮肌瘤直徑9～11 cm，順產后25 d、腹痛2 d于2011年5月9日入院。婦科檢查：子宮增大如孕3個月左右，宮口松弛，但未見腫物凸出。B超提示：子宮黏膜下肌瘤大小93 mm×93 mm×90 mm，子宮底部稍凹陷。按以上方法行宮頸準備后，術中婦科檢查示宮口擴張可容2指，宮口隱約可見腫物，但未突出宮口外。考慮原來可能為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，產后宮腔壓力降低，肌瘤凸向宮腔變成Ⅰ型，同時因肌瘤的重力使得部分性子宮內翻，引起腹痛。在B超與腹腔鏡交替監護下行TCRM，腹腔鏡見子宮底部向宮腔凹陷約4 cm，呈鞍狀，宮腔鏡下見底部壁間內突肌瘤，占據整個宮腔，肌瘤距漿膜面<5 mm。以上方法處理肌瘤至宮腔平整，但B超提示肌壁間見35 mm×30 mm×28 mm低回聲區，考慮為肌層內殘留肌瘤，觀察無活動性出血后結束手術，切除肌瘤后腹腔鏡見子宮底恢復正常，術中出血100 mL，手術時間65 min，術后恢復好，隨訪至術后23個月，產后7個月時月經復潮正常，B超提示肌壁間殘留肌瘤無增大。

表2 3種類型肌瘤患者術中情況比較

2.2 手術方式 50例患者單純行TCRM，2例伴有宮頸肌瘤及闊韌帶大肌瘤、漿膜下肌瘤的患者行腹腔鏡監護同時行腹腔鏡下肌瘤剔除術，1例患者行B超聯合腹腔鏡檢查及監護。

2.3 術后病理 53例患者術后病理組織學診斷全部符合子宮黏膜下平滑肌瘤。

2.4 術后隨訪 術后隨訪1～36個月。所有0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者術后第 1次月經量即恢復正常，術后2個月血紅蛋白恢復正常。2例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤未一次切凈的患者，其中產褥期者1例，術后23個月多次B超復查殘余肌瘤均無增大，產后7個月經量正常；另1例術后6個月B超顯示子宮肌壁間肌瘤部分向宮腔突起，伴月經量增多，再次行TCRM；其余Ⅱ型患者術后第1個月月經即恢復正常。

2.5 妊娠情況及結局 13例有生育要求者11例(84.6％)妊娠，其中8例足月分娩(其中5例剖宮產，原因為：頭盆不稱2例、胎兒宮內窘迫1例、社會因素2例)，3例妊娠中。

3 討 論

應用米非司酮配伍米索前列醇行術前宮頸預處理可使宮頸充分擴張，3種類型子宮黏膜下肌瘤TCRM均可取得滿意效果。本研究中所有0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤均一次切凈；Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤5例全部一次切凈，2例由于肌瘤較大，肌瘤邊緣距漿膜面較近，未一次全部切除，但切除范圍均≥70％，1例術后6個月復發，B超顯示子宮肌壁間肌瘤部分向宮腔突起，伴月經量增多，再次行TCRM。據文獻[3]報道，切除多發黏膜下肌瘤或內突壁間肌瘤，復發率為25％。

Ⅰ型組、0型組患者手術時間、術中出血量均明顯少于Ⅱ型組，差異均有統計學意義(P<0.01)。楊曉紅等[4]報告直徑≥5 cm經過促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRH-a)藥物處理后的黏膜下肌瘤行TCRM，手術時間在50 min以內；Ⅰ型、0型黏膜下肌瘤術中出血比Ⅱ型少，差異有統計學意義，結果與本研究一致。本研究中0型組與Ⅱ型組肌瘤質量差異有統計學意義(P=0.045)。不同類型肌瘤的手術時間、術中出血量不同，手術時間與出血量成正比。Ⅰ型肌瘤大部分突進宮腔，少部分位于肌層，按五步法切割時肌瘤相對固定，手術時間最短，出血量最少；0型肌瘤因有蒂，切割時肌瘤易活動，切割時間較Ⅰ型稍長；Ⅱ型肌瘤需切開肌瘤包膜后，方能按五步法切除肌瘤，故所需時間最長，出血也最多；術前B超測量顯示，Ⅱ型組肌瘤直徑明顯大于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)；但因Ⅱ型大部分肌瘤向肌層擴展，無法完全切除，因此3組肌瘤質量差異無統計學意義(P>0.05)。

在對子宮黏膜下大肌瘤行TCRM前，為了使宮頸充分軟化和擴張，常術前放置宮頸擴張棒或陰道放置米索前列醇等。宋文萍等[5]比較了2種擴張宮頸的方法，發現術前陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg宮頸預處理用于宮腔鏡檢查效果優于放置宮頸擴張棒。米非司酮配伍米索前列醇已廣泛應用于終止妊娠，但兩者配伍應用于TCRM(尤其是用于子宮黏膜下大肌瘤TCRM)術前宮頸預處理的相關報道很少。本研究應用米非司酮配伍米索前列醇擴張宮頸效果很好，應用后宮頸柔軟，易擴張，而且術中出血少；適用于子宮黏膜下大肌瘤行TCRM，特別是0型、Ⅰ型，使患者不必術前幾個月用藥預處理，特別是對于產褥期的特殊病例，原來可能為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，妊娠期肌瘤增長速度快，產后宮腔壓力降低，肌瘤凸向宮腔變成Ⅰ型，同時因肌瘤重力作用引起部分性子宮內翻，引起腹痛，充分的宮頸擴張可及時解決急腹癥問題，而且不影響母乳喂養。

Ⅱ型子宮黏膜下大肌瘤行TCRM難度較大，出血較多。黃浩梁等[6]報告3258例各類TCRM術中發生大出血11例(0.34％)，其中3例發生于4～5 cmⅡ型子宮黏膜下肌瘤。因此，在Ⅱ型肌瘤TCRM術中，必須注意預防大出血，術前用米非司酮配伍米索前列醇宮頸預處理能充分使宮頸軟化擴張，同時子宮收縮好，減少術中出血，縮短手術時間，手術順利完成，能有效地避免并發癥的發生。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2004:142.

[2]夏恩蘭,段華,黃曉斌,等.宮腔鏡電切術治療子宮肌瘤962例療效分析[J].中華醫學雜志,2005,85(3):173-175.

[3]夏恩蘭,黃曉武.子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂[J].中華圍產醫學雜志,2010,13(5):355-358.

[4]楊曉紅,夏恩蘭,王紀亮.宮腔鏡聯合藥物治療子宮肌瘤75例效果評價[J].中國內鏡雜志,2012,18(7):697-700.

[5]宋文萍,夏恩蘭,崔秀芬,等.米索前列醇宮頸預處理在宮腔鏡手術中的應用[J].北京醫學,2009,31(4):245-246.

[6]黃浩梁,周海燕,姜慧君,等.宮腔鏡手術并發癥的分析與防治[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):257-259.