2型糖尿病合并細菌性肝膿腫116例臨床分析

株洲市中心醫院急診科 湖南 株洲 412001

2型糖尿病合并細菌性肝膿腫116例臨床分析

賀曉艷

株洲市中心醫院急診科 湖南 株洲 412001

目的：分析2型糖尿病并發細菌性肝腫的臨膿床特點及治療，為減少臨床醫師漏診誤診，及更好的治療提供依據。方法回顧性分析116例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的基礎疾病、癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查、病原學檢查、治療情況。結果116例2型糖尿病并發細菌性肝膿腫患者中，只有45例患者出現腹痛，116例中大部分呈現出空腹血糖、外周血中性粒細胞百分數、血沉、C-反應蛋白升高，而血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇明顯下降，呈"四高三低"現象。64例患者在B超引導下經皮經肝穿刺引流術，41例行內科保守治療，8例行開腹肝膿腫切開引流，3例行腹腔鏡膿腫切開引流，110例好轉出院。結論2型糖尿病并發細菌性肝膿腫臨床表現不典型，C反應蛋白、血沉和B超有助于減少疾病的漏診、誤診；治療應及時糾正高血糖，抗感染，膿腫予以穿刺引流，必要時切開引流。

2型糖尿??；細菌性肝膿腫；

細菌性肝膿腫是一種臨床常見的肝臟感染性疾病，若早期診治不及時，可導致膿毒血癥，甚至死亡[1]，了解2型糖尿病并發細菌性肝膿腫的臨床特點，及時診治，可明顯改善預后。現回顧分析我院2007年3月～ 2013年3月收治的2型糖尿病并發細菌性肝膿腫116例，以期對此類患者的診治提供參考。

1.研究對象

2007年3月～2013年3月我院收治的糖尿病并發肝膿腫患者116例，男62例，女54例，平均年齡(63±11)歲；平均住院日(20±14)天；平均糖尿病病程4.5年，平均糖化血紅蛋(8.89±2.09)%。

2.診斷標準

2.1 2型糖尿病診斷標準采用1999年WHO診斷標準。

2.2 細菌性肝膿腫診斷標準:有發熱、腹痛等臨床癥狀；B超、CT或MRI檢查診斷；超聲引導下穿刺或外科手術證實；抗生素治療后膿腫消失；排除阿米巴性或結核性肝膿腫。

2.3 療效判斷: 痊愈: 膿腫消失；好轉: 癥狀消失，膿腫縮小；無效: 膿腫無縮小或反而增大、死亡。

3.臨床資料

3.1 基礎疾病

116例患者中，膽道疾病(包括慢性膽囊炎、膽囊結石、肝內外膽管結石、膽囊息肉)史30例，有酗酒史29例，脂肪肝病史11例，慢性乙肝病史7例，肝硬化病史2例，惡性腫瘤病史3例，近2月肝膽道手術史5例，放化療病史2例，腦血管意外病史4例，慢性阻塞性肺疾病病史1例，慢性腎病病史2例。

3.2 臨床表現

3.2.1 癥狀體征

見下圖

3.2.2 實驗室檢查

116患者中，白細胞升高88例，中性粒細胞百分比升高104例，血紅蛋白降低(男<120g/L，女110g/L)39例，血小板<50×10^9/L 7例，總膽紅素升高26例，谷丙轉氨酶>55u/L 49例，谷草轉氨酶>60U/L 30例，白蛋白<35g/L 91例，堿性磷酸酶升高74例，r-谷氨酰轉肽酶升高101例，膽固醇<1.29mmol/L 112例，APTT>42.0秒 31例，PT>14.8秒 53例，血纖維蛋白原升高88例，肌酐升高25例，尿素氮升高24例，血糖、C-反應蛋白、血沉升高率為100%。

3.2.3 影像學檢查

116例患者行B超檢查陽性率100%，其中16例多發肝膿腫，100例單發肝膿腫，單發肝膿腫位于左右交界4例，位于左肝23例，右肝73例。影像學提示膿腫內有氣體形成30例。膿腫內有分隔9例，影像學提示胸腔積液63例，腹腔積液22例，心包積液12例，胸膜改變34例。最大膿腫直徑<5cm 23例，膿腫直徑>10cm 18例，膿腫直徑介于5cm和10cm 75例。

3.2.4 病原學檢查

116例患者均行血培養或穿刺膿液培養，其中培養陽性44例，培養到單一病原菌39例，2種病原菌5例，培養到肺炎克雷伯桿菌36例，培養到大腸埃希菌3例，培養到藤黃微球菌1例、銅綠假單胞菌1例，弗氏檸檬酸桿菌1例、產氣腸桿菌1例、鉛黃腸球菌(D群)1例、金黃色葡萄球菌1例、鳥腸球菌1例、表皮葡萄球菌1例、易變微球菌1例。

3.3 治療

患者入院后治療措施包括: (1) 控制并監測血糖， 因患者大部分為老年患者，應用胰島素將血糖控制于(7.8～10.0)mmol/ L；(2) 應用抗生素: 靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦3.0 Q8H或美羅培南1.0 Q8H(輝瑞制藥有限公司及住友制藥有限公司提供)，聯用奧硝唑或甲硝唑，病情嚴重者短期加用氨基糖甙類抗生素；根據患者病原體培養結果及藥敏試驗調整抗生素，抗生素使用時間平均為(8.6±4.3)天，(3) 患者多存在營養不良，電解質紊亂和酸中毒，凝血功能障礙，肝功能損害，因此及時予以營養支持、輸血、應用保肝藥、糾正電解質和酸堿平衡紊亂是必要的；(4) 64例患者在B超引導下經皮經肝穿刺/置管引流術，若超聲檢查發現膿腫液化，即行膿腫穿刺抽膿，充分引流；41例因膿腫直徑小或穿刺部位較深，膿腫呈分隔狀，行內科保守治療，8例行全麻下開腹肝膿腫切開引流，3例行全麻下腹腔鏡下膿腫切開引流。

4.結果

116例2型糖尿病并發細菌性肝膿腫患者中，多為中老年人，表現不典型，只有45例患者出現腹痛，可以出現嚴重的并發癥(見下表)，116例中絕大部分呈現出空腹血糖、外周血中性粒細胞百分數、血沉、C-反應蛋白升高，而血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇明顯下降，呈"四高三低"現象。B超診斷率高亦可提高治療效果，64例患者在B超引導下經皮經肝穿刺引流術，41例行內科保守治療，8例行開腹肝膿腫切開引流，3例行腹腔鏡膿腫切開引流。47例患者痊愈出院，63例出院時膿腫較入院時縮小，經門診隨訪后膿腫消失。3例入院時肝膿腫破裂出現急性腹膜炎、感染性休克，多臟器功能衰竭而死亡；1例死于腎功能衰竭，且該患者并發肝癌，1例患者在治療過程中發生大面積腦干梗塞，1例患者入院時呈惡液質，肝膿腫破裂，出現25cm×10cm腹壁膿腫，經手術清創后突發呼吸困難，血氧飽和度80%，家屬要求自動出院。

表1

5.討論

糖尿病患者容易并發感染，據報道，糖尿病合并細菌性肝膿腫患者占同期細菌性肝膿腫患者的30%～58%[2，3]。

本組資料顯示，糖尿病合并肝膿腫具有下列臨床特點： (1) 臨床表現不典型，腹壓痛、肝叩擊痛陽性率不高，患者入院時常表現為發熱、畏寒、寒戰、納差、惡心、嘔吐等毒血癥狀，容易漏診、誤診。因此對于伴發熱的糖尿病患者，尤其有膽囊炎和(或) 膽石癥病史者， 均應考慮有無細菌性肝膿腫的可能。目前診斷肝膿腫影像學檢查包括B超、CT、MRI。由于B超可發現1cm～2cm的小病灶，具有簡便、經濟、重復性好的特點，是診斷肝膿腫的常規和首選方法。B超可以發現膿腫典型液性暗區或膿腫內液平面，除了協助臨床診斷外，亦可了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，在B超定位下穿刺更準確，或為手術引流提供入路選擇。值得指出的是肝膿腫從發病到形成膿腫需3周，B超檢查首次陰性者需定期(1～2周)復查B超，以免延誤診斷[4](2) 易并發肺部、腹腔等臟器感染等，甚至出現膿毒血癥、感染性休克，易發生糖尿病嚴重并發癥如：酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等。(3)易發生貧血、低蛋白血癥及凝血功能異常，反映此類患者蛋白質代謝紊亂加重，機體營養狀況惡化；(4) 116例患者中，C反應蛋白、血沉異常率達100%，本文強調C反應蛋白、血沉在肝膿腫診斷中的應用，當影像學發現肝區腫塊難以與其他疾病相鑒別時，CRP、ESR可以協助診斷。(5) 膿腫常單發，多位于右肝，與國內外報道相一致[5，6]，病原菌多為肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌。與國內外報道相一致[6,7]。

細菌性肝膿腫治療的主要手段是影像學技術引導下的經皮置管引流，手術引流多用于膿腫破裂、非手術引流無效、膿腫不典型診斷困難或同時伴有需要手術治療的膽道疾病[8]。腹腔鏡肝膿腫置管引流優于開腹引流，表現在其安全可行、機體創傷小、手術時間短、失血量少、切口感染率低、術后恢復快、住院時間短，同時可處理伴發的膽道疾病，因此，若經皮穿刺失敗患者可首選腹腔鏡肝膿腫引流。

綜上所述，2型糖尿病并發細菌性肝膿腫臨床表現不典型， 應重視其診斷問題，C反應蛋白、血沉和B超有助于減少漏診、誤診?？刂蒲?，合理使用抗生素，加強支持治療，根據病情及時行經皮肝穿刺置管引流應是目前最合理的治療選擇。

[1]Cheng DL, Liu YC , Yen My, et al.Septic lesions of pyogenic liver abscess.Their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patients .Arch Intern Med,1991,8:1557.

[2]Yu SC,Ho SS,Lau WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration.Hepatology 2004;39:932-8.

[3]Chen SC,Lee YT,Lai KC,et al.Risk factors for developing metastatic infection from pyogenic liver abscess.Swiss Med Wkly 2006;136:119-26.

[4]Seeto RK, Rockey DC.Pyogenic liver abscess.Changes in etiology, management and outcome.Medicine (Baltimore),1996,75(2):99-113.

[5]Ning-Ping Foo, Kuo-Tai Chen, et al.Characteristics of Pyogenic Liver Abscess Patients With and Without Diabetes Mellitus.Am J Gastroenterol 2010; 105:328-335.

[6]吳朝明，潘優津等.老年2型糖尿病患者合并細菌性肝膿腫的臨床研究.中華老年醫學雜志，2005.8(8)607-608.

[7]Lau YJ, Hu BS, Wu WL, et al.Identification of a major cluster of Klebsiella pneumoniae isolates from patients with liver abscess in Taiwan.J Clin Microbiol,2000,38(1):412-414.

[8]彭建平，何生.糖尿病合并肝膿腫的外科治療(附22例報告).中國普外基礎與臨床雜志，2005;12(2):173-174.

Clinicalanalysisof116patientsabouttype2diabeteswithbacterialliverabscess

HeXiao-yanEmergency department of Zhuzhou Central Hospital ，Zhuzhou 412001,China

Objective： Clinical characteristics and treatment of type 2 diabetes with bacterial liver abscess, for reduce missed diagnosis and misdiagnose.MethodsReview 116 patients about type 2 diabetes with bacterial liver abscess, in basic disease, symptoms and signs, laboratory examination, imaging examination and treatment.ResultsIn 116 patients, only 45 patients appear abdominal pain, Them fasting blood-glucose, eripheral blood neutrophils percentage, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C- reactive proteinp(CRP) all elevation.But ,Hemoglobin, plasma albumin and cholesterol significantly decreased.Present four high three low, 64 cases for B ultrasound guided percutaneous drainage of liver puncture.41 cases only medication ,8 cases incision and drainage of abdominal liver abscess,3 cases laparoscopic drainage of liver abscess.110 cases improvement leavehospital.ConclusionType 2 diabetes with bacterial liver abscess clinic symptom wasn't representative.ESR and CRP and B ultrasound help to reduced missed diagnosis and missed diagnosis, Timely correction of blood glucose, anti-infection, abscess drainage, When necessary incision and drainage of abscess.

Type 2 diabetes, Bacterial liver abscess

R587.2

B

1009-6019(2014)12-0069-02