胸腔鏡輔助肺減容術的臨床應用

羅寶剛

胸腔鏡輔助肺減容術的臨床應用

ClinicalApplicationstoAssistedThoracoscopicLungVolumeReductionSurgery

羅寶剛

目的探討胸腔鏡輔助肺減容術在慢性阻塞性肺氣腫治療中應用。方法對20例在胸腔鏡輔助下行肺減容術的慢性阻塞性肺氣腫患者進行研究。對照手術前后患者各項肺功能指標的變化。結果20例患者手術進行順利，均康復出院，臨床癥狀得到明顯緩解，活動耐力增強。分別于術后0.5 a及1 a進行隨訪，肺功能的各項參數都有好轉。結論對于嚴重的肺氣腫患者，采用經胸腔鏡輔助下行肺減容術能使各項肺功能指標明顯改善，臨床癥狀也得到改善，是值得推廣的一種治療方法。

胸腔鏡；肺減容術；肺氣腫

肺氣腫是一種致殘性疾病，屬于慢性阻塞性肺疾病。重度慢性阻塞性肺氣腫的患者生存質量差，有些甚至生活不能自理。對于終末期的肺氣腫患者治療方法有限，5 a生存率不到50%。這些病人除了可以接受肺移植外，一部分病人還可以接受肺減容術(lung volume reduction surgery，LVRS)。90年代，Cooper[1]等運用肺減容術在治療重度肺氣腫的患者時取得了顯著的療效，這引起了醫學界的關注。現就我院應用肺減容術治療慢性阻塞性肺氣腫患者的手術方式和手術情況作相關探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇按照慢性阻塞性疾病的診治規范，明確診斷為肺氣腫的患者；氣急指數3～4級；肺的殘氣量(RV)>160%預計；吸入支氣管擴張劑后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)<35%；胸片、胸部CT及肺灌注存在通氣血流不均的區域；肺總量(TLC)>120%的預計值；戒煙超過3個月且年齡≤75歲；自愿完成肺部手術和康復治療；沒有其他系統的嚴重合并癥。

1.2 一般資料本組共20例，男12例，女8例，年齡42～79(61.2±12.5)歲。查體：入組患者均呈桶狀胸，雙肺呼吸音低。輔助檢查：胸部X線片均示肺紋理稀疏，肋間隙增寬，膈肌低平。胸部CT檢查或核素肺通氣灌注掃描(ECT)示肺部有局限的沒有肺紋理的區域。入組患者常規行血氣分析、肺功能和6 min步行距離(6MWD)的檢查。

1.3 術前準備患者戒煙超過3個月，并行鍛煉呼吸功能(深呼吸、適當的活動)、藥物治療(解痙、化痰、平喘及抗生素的應用等)和呼吸道的霧化，對于一般情況欠佳的患者要加強營養支持，對于肺心病患者(6例)需要改善心功能狀態。

1.4 手術方法患者全麻后，接上氣道內的計算機監測儀。對于肺氣腫較嚴重的一側肺先行手術，先在腋中線第7肋間作一個長約1 cm的切口，用于放置胸腔鏡來觀察肺的情況，然后在腋前線第5肋間和肩胛下第7肋間分別作操作孔。開始后先將胸腔內的黏連切斷，使得肺完全萎陷，然后找出術前病變的肺組織，在胸腔鏡的輔助下行肺部分切除術。行單側LVRS后，再行對側肺減容術，手術方法如上。分別測定術前、術后患者的氣道阻力、肺殘氣量及潮氣量，觀察它們的改變。術中、術后注意膨肺，關胸后常規留置1～2根胸腔引流管。

1.5 統計學分析采用SPSS 16.0軟件包進行分析，計量資料多組間的比較運用單因素方差分析，組內的兩兩比較運用q檢驗，以P<0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術中順利，無死亡，20例均康復出院，呼吸困難得到明顯緩解。術后住院時間為7～50(13.2±7.2) d，全組患者術后均覺臨床癥狀明顯緩解，生活能夠自理，不需要吸氧。術后隨訪0.5 a及1 a，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、殘氣量(RV)、6min步行距離都明顯改善(6MWD)。差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。患者的癥狀明顯緩解，活動耐力增強。行胸片檢查示胸廓相比術前縮小，膈肌比術前上抬且活動度變大。

表1 20例慢性阻塞性肺氣腫肺功能指標比較

與術前比較P<0.05；FEV1：第1秒用力呼氣容積；TLC：肺總量；RV：殘氣量；6MWD：6 min步行距離。

3 討論

重度慢性阻塞性肺氣腫患者由于肺組織過度充氣膨脹，導致肺功能嚴重受損，影響患者的日常生活，有的甚至在安靜狀態下都需吸氧，生活質量明顯下降。保守的內科治療常得不到理想的效果，而現在外科治療的方法有肺移植術及肺減容術，都獲得了良好的效果[2]。肺減容術主要用于經內科保守治療無效，但又暫時不能行肺移植術的患者[3]，且相比于肺移植術，因其創傷小、恢復迅速、相對安全等特點而得到普遍認可。特別是在胸腔鏡輔助下行肺減容術，視野清晰，使得手術更加安全可靠。研究表明肺減容術能夠使重度肺氣腫患者的生存質量得到顯著提高，而且改善呼吸困難的癥狀[4]。本研究中慢性阻塞性肺氣腫患者經肺減容術治療后，其臨床癥狀及肺功能各項指標均得到明顯改善，且術后隨訪0.5 a及1 a，療效均比較滿意。

在術前篩選病例時，做好術前準備，采用ECT或者胸部掃描等手段來確定手術部位及切除范圍。在手術治療的過程中，操作要輕柔，不能反復鉗夾肺組織；運用切割縫合器時，使釘夾稍微重合，以免漏氣；運用牛心包或修補材料作為加墊材料，然后在肺的斷端涂抹生物蛋白膠進行封堵。另外，在術中采用胸膜固定術也可以減少手術后漏氣；術后加以膨肺，避免用力鼓肺而增加漏氣及對側氣胸的發生；盡早撤除氣管插管，避免運用呼吸機；結扎式的減容可以減少手術后肺創面的漏氣；應該加強圍手術期的處理，術后注意傷口的止痛，避免因過度的疼痛影響咳嗽、排痰及呼吸，囑患者盡早下床活動；術后注意控制輸液量，以免肺水腫的發生；對于術前有激素依賴的患者，手術后動用激素治療能夠防止腎上腺皮質功能的減退。

綜上所述，胸腔鏡輔助下行肺減容術創傷小，安全可靠，能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，改善各項肺功能指標，是治療重度肺氣腫的一種重要的方法。在手術過程中，注意術前篩選病例、術中操作謹慎、術后避免肺切緣漏氣等。由于本研究入選病例相對較少，隨訪時間短，它的遠期療效還有待進一步研究。

[1]Cooper JD，Tlulock EP，TriantafiUou AN，et a1．Bilateral pneumectomy (volume eduction)for chronic obstructive pulmonary disease[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(1)：106-119．

[2]Criner GJ,Belt P,Sternberg AL,et al.Effects of lung volume reduction surgery on gas exchange and breathing pattern during maximum exercise[J].Chest,2009,135(5):1268-1279.

[3]尹光浩,張維民,付裕,等.胸腔鏡輔助小切口肺減容術治療老年肺氣腫11例[J].中國老年學雜志,2011,31(22):4468-4469.

[4]Fishman A,Martinez F,Naunheim K,et al.A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[J].New Engl J Med,2003,348(21):2059-2073.

2014-03-27

河南科技大學第二附屬醫院，河南洛陽 471000

羅寶剛(1977-)，男，河南洛寧人，主治醫師，從事胸外科臨床工作。

R459.9,R563.3

B

1672-688X(2014)02-0116-02