管狀胃在賁門癌手術中的臨床研究

曹建偉，耿明飛，朱東山

管狀胃在賁門癌手術中的臨床研究

ClinicalApplicationofGastricTubeinReconstructionDuringGastricCardiaCancerSurgery

曹建偉，耿明飛，朱東山

目的探討管狀胃在賁門癌手術中應用的可行性和有效性。方法對76例采用胸部小切口、傳統的殘胃—食管吻合術，67例采用胸部小切口、管狀胃—食管吻合術的患者進行前瞻性分析。結果兩組均無圍手術期死亡、 吻合口瘺及吻合口狹窄的發生。管狀胃組全胃切除率、上切緣癌殘留陽性率明顯低于殘胃組(分別為1.5%、13.2%，0、8.6%，P<0.05)，殘胃組發生2例胃排空障礙。管狀胃—食管吻合術組術后1個月、3個月時反流性疾病問卷評分低于殘胃組，管狀胃組術后1個月、3個月時胃食管反流病的發生率低于殘胃組。兩組間差異均有統計學意義。結論賁門癌切除管狀胃—食管吻合更符合腫瘤原則，安全可靠，可降低術后胃食管反流，提高患者生活質量。

管狀胃；賁門癌；術式

賁門癌手術后生存質量是長期以來備受關注的熱點問題之一，但傳統手術生存質量相對較差，總是難盡人意。為此，將近年來備受關注的“管狀胃”應用于賁門癌手術中，以期改善患者術后生存質量。用管狀胃—食管吻合術代替傳統的殘胃—食管吻合術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月～2010年12月，我科賁門癌手術149例。其中2009年1月～2009年12月81例患者中全胃切除5例，76例采用胸部小切口、傳統的殘胃—食管吻合術；2010年1月～2010年12月68例患者中全胃切除1例，67例采用胸部小切口、管狀胃—食管吻合術。將全胃切除患者剔除出組。傳統的殘胃—食管吻合組(殘胃組)76例，其中男47例，女19例，年齡38～79歲，平均(59.20±22.3)歲；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期40例，Ⅲ期23例，Ⅳ期11例。管狀胃—食管吻合組(管狀胃組)67例，其中男52例，女15例，年齡35～80歲，平均(58.23±21.1)歲；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期36例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。兩組一般資料及病理分期具有可比性。

1.2 手術方法管狀胃—食管吻合術組：常規游離食管、胃，清掃7、8、11組、腹腔動脈干周圍及胸下部食管旁淋巴結。在腫瘤上緣上方≥5 cm處切斷食管。依據腫瘤遠端切除≥5 cm的原則，確定能行近側胃切除(對個別距離不達標者，需術中快速病理證實殘端無癌)。直線型切割縫合器沿大彎側制作管狀胃(寬4～6 cm)，切除近端胃，弓下行管狀胃—食管端端手工吻合術。傳統殘胃—食管吻合術組：游離食管、胃及淋巴結清掃步驟同前。在腫塊上緣上方≥5 cm處切斷食道。依據腫瘤遠端切除≥5 cm的原則，確定能行近側胃切除。閉合器閉合后切斷近側胃，手工完成殘胃—食管端端吻合。

1.3 胃食管反流病的判定采用反流性疾病問卷表(reflux diagnosticquestionnaire,RDQ)[1]對患者的燒心感、 胸骨后疼痛、 反酸、 反食4 種反流相關癥狀進行癥狀發作頻率及嚴重程度評分。將發作頻率計分與程度計分相加即為RDQ評分，以RDQ 評分>12分為診斷臨界值。

2 結果

兩組患者均無圍手術期死亡、 吻合口瘺及吻合口狹窄的發生。管狀胃組全胃切除率、上切緣癌殘留陽性率明顯低于殘胃組(分別為1.5%、13.2%、8.6%，P<0.05)。殘胃組發生2例胃排空障礙。管狀胃—食管吻合術組術后1個月、3個月時反流性疾病問卷評分低于殘胃組(分別為9.38±4.69、16.09±7.98，9.08±4.58、15.30±7.87)。管狀胃組術后1個月、3個月時胃食管反流病的發生率低于殘胃組(分別為11.90%、52.60%，10.40%、46.1%)，管狀胃組術后1個月、3個月RDQ評分低于殘胃組，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩種手術方法胃切除率結果比較

表2 兩種手術胃食管反流指標比較

①與殘胃組比較P<0.05。

3 討論

3.1 更符合腫瘤原則腹腔淋巴結清掃的徹底性可降低賁門癌術后腹腔局部淋巴復發和轉移的風險。本法全胃小彎胃壁大范圍切除有助于清掃緊貼胃漿膜面的網膜內淋巴管網和微小淋巴轉移灶，對于部分淋巴結融合成團與胃壁黏連緊密者，胃小彎胃壁大范圍切除更可提高腹腔淋巴結清掃的程度，可能減少術后局部的復發與轉移。由于管狀胃有充足的重建長度，不用過于擔心吻合后吻合口張力，腫瘤上方食管切除長度受限的現象被解決，可明顯提高上切緣無癌率。

3.2 可減少全胃切除率全胃切除術后消化吸收功能障礙較嚴重，并發癥也較多，死亡率較高。因此，在條件許可的情況下應減少全胃切除。賁門癌病變多以小彎側為主，不少患者小彎側病變已近胃角，而大彎側卻有足夠的正常胃壁。這類患者按傳統方法應行全胃切除，而管狀胃在術中快速病理的保駕下使得胃代食管成為現實。本管狀胃組中有3例此類患者，其中1例病變距切緣僅3 cm。

3.3 有利于預防吻合口瘺吻合口組織的張力與血運是影響吻合口瘺的主要因素[2-3]。管狀胃有足夠的重建長度，避免了由于胃的長度問題而影響吻合口張力的現象。同時，管狀胃與食管吻合后可有較多的胃在腹腔，不至于牽扯胃竇和幽門，不僅減少功能性排空障礙，而且可防止胃在腹腔成角所致的機械性排空障礙，預防胃排空障礙對吻合口的張力。再者，管狀胃內容積小，排空時間短，可有效控制無張力性胃擴張，減少吻合口張力。在血運方面，管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了賁門及小彎側大部分組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，使大彎側胃組織血液流量明顯增加[4]，有利于吻合口愈合。本管狀胃組中無胃排空障礙及吻合口瘺發生。

3.4 有利于預防胃食管反流病賁門癌術后由于切除了賁門，導致抗胃食管反流機制的破壞，因此胃食管反流是賁門癌術后的一個常見并發癥[5]，而胃食管反流可導致患者生活質量的明顯下降[6]。管狀胃制作切除了胃的大部分泌酸面積，減少了胃酸的分泌，客觀上減少了反流的物質基礎，從而降低反流性食管炎發生率。本資料中行管狀胃—食管吻合的患者術后 RDQ 評分低，胃食管反流病的發生率下降。管狀胃—食管吻合組大部分患者術后燒心、反流、反食及胸痛等癥狀均較輕微，且發作頻率低，這可能與管狀胃泌酸少、體積小、食物快速通過殘胃有關。本研究結果顯示，賁門癌切除管狀胃—食管吻合能明顯降低反流性食管炎發生率及癥狀程度，但發生率仍較高，這與Yajima等[7]對食管癌切除管狀胃代食管術研究結果相似。Yajima等通過胃鏡檢查以及多變量統計學分析了食管癌切除加管狀胃成形術后患者反流性食管炎的危險度系數，認為術后反流性食管炎發生率仍很高。因此，認為對賁門癌切除管狀胃—食管吻合術后患者應同樣強調針對胃食管反流的藥物干預。

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2014-02-24

河南科技大學附屬安陽市腫瘤醫院，河南安陽 455000

曹建偉(1982-)，男，河南安陽人，主治醫師，從事胸外科臨床工作。

R735.1

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1672-688X(2014)01-0118-02