用好他汀 才能“除銹”

金慰群

他汀類藥的問世是心血管病治療史上的里程碑。自80年代使用他汀藥后，有效降低了動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）的發(fā)生率，將卒中或心臟病發(fā)作的風(fēng)險降低了約30%，挽救了大批人的生命。

他汀：血管的“除銹劑”

高膽固醇血癥是ASCVD最重要的危險因素之一，大量數(shù)據(jù)證實他汀藥是目前唯一能大幅度降低血膽固醇的藥物。盡管他汀有誘發(fā)肝酶升高、肌肉損害及對血糖不良影響，但發(fā)生率很低。

有人形象地將他汀喻作血管除銹劑，它不僅能銷蝕氧化壞膽固醇堆積的銹斑，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈硬化斑塊，并有改善內(nèi)皮功能、抑制凝血及心腦血管、腎臟、神經(jīng)保護等降脂外的益處。除高膽固醇血癥、急性冠脈綜合征、心臟搭橋或冠脈支架放置術(shù)后、間歇性跛行、卒中二級預(yù)防是他汀的適應(yīng)證外，2型糖尿病、高血壓、慢性腎病等也在廣泛使用。

為降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險，2013國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）對血脂異常管理最新推薦意見，其中提出終身預(yù)防的觀念，專家建議血脂管理風(fēng)險評估應(yīng)從青壯年推算到個人80歲發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。無論年齡高低，凡有高血脂、高血壓、糖尿病及吸煙者都需積極管理，理想壞膽固醇（LDL-C）值宜小于2.6毫摩爾/升（100毫克/分升）。

血脂管理的一級預(yù)防是指未發(fā)生心梗或卒中者，對高危、中高危及高LDL-C值中危人群，應(yīng)及早啟用他汀藥，盡可能將LDL-C控制在理想值。

對已發(fā)生過心梗或卒中者的二級預(yù)防血脂管理，主張理想LDL-C宜小于1.8毫摩爾/升（70毫克/分升），以預(yù)防心血管病的復(fù)發(fā)，并且必須控制血壓、血糖及戒煙等所有心血管危險因素。

不同他汀 強弱有別

他汀類藥兄弟一家子，個性各異：

對于ASCVD極高危患者，專家建議服中等強度劑量的他汀藥，如瑞舒伐他汀（可定）5～10毫克/天或阿托伐他汀（立普妥）10～20毫克/天；

對中危或高危患者，可選擇辛伐他汀（舒降之）20～40毫克/天；

對肝功能欠佳者，可選普伐他汀（普拉固）20～40毫克/天；

對慢性腎病，選擇能延緩腎功能減退的普伐他汀；

對輕度脂代謝異常，尤其對化學(xué)合成他汀不耐受或出現(xiàn)肌痛或輕度肝酶升高者，可選用紅曲發(fā)酵含天然他汀（洛伐他汀）成分的血脂康。

對≧75歲老年患者或基線膽固醇不高可選擇低強度他汀藥，如辛伐他汀10毫克/天、普伐他汀10～20毫克/天、氟伐他汀20～40毫克/天。不耐受者可更換另一種他汀，也可減少劑量或隔天一次。

須提醒注意的是，切忌盲目追加劑量，因他汀劑量增加1倍，僅能多降低6%壞膽固醇（LDL-C）水平，且不良反應(yīng)也隨之顯著增加。我國專家的共識是：低危人群LDL-C宜降至3.4毫摩爾/升（130毫克/分升）以下；中危人群低于2.6毫摩爾/升（100毫克/分升）；高危及極高危人群低于1.8毫摩爾/升（70毫克/分升）。

何時服用他汀好

科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)午夜至凌晨是膽固醇合成酶活性最為活躍的時間，顯然睡前服他汀“恰到火候”，能有效大部分阻斷內(nèi)源性膽固醇合成的“產(chǎn)量”，使總膽固醇和LDL-C水平降低，能更好發(fā)揮減緩動脈硬化，防止心臟病發(fā)作。

專家建議：除洛伐他汀須晚餐時服用外，其余他汀最好晚餐后2小時或睡前服用，以免食物可能影響他汀藥的吸收。他汀藥起效快，服用1～2周即見血脂水平下降，最佳藥效在4～6周顯現(xiàn)。

服用他汀 十項注意

1.不良反應(yīng)監(jiān)測：

治療前后及劑量增加后12周須查肝功能與肌酸激酶（CK），因肝酶異常常發(fā)生于服他汀藥3個月內(nèi)。如出現(xiàn)指標異常或肌肉疼痛、肌無力或小便棕紅色應(yīng)及時停藥報告醫(yī)生處理。不過，他汀引起嚴重肝損害罕見，故不建議常規(guī)周期性監(jiān)測肝功能。

2.長期服他汀：

每3～6個月檢測一下空腹及餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白（HbAlc）。因久服他汀會小幅增加新發(fā)糖尿病的概率，但不增加認知損害和癌癥發(fā)生風(fēng)險。

3.須防維生素D缺乏：

久服他汀有可能引起維生素D缺乏，維生素D的合成需適量膽固醇。服藥期間若出現(xiàn)虛弱無力、記憶力減退、氣短、腿抽筋等維生素D缺乏癥狀，可在醫(yī)生指導(dǎo)下酌補維生素D3。維生素D尚有抑制炎癥反應(yīng)作用。

4.酌補輔酶Q10：

久服他汀的患者，由于他汀在抑制膽固醇合成時，也抑制了護心素輔酶Q10的合成，老年患者尤為突出，可補充富含輔酶Q10的食物，必須補輔酶Q10不得與他汀藥同服，否則會減弱他汀藥效，輔酶Q10有助減少他汀引起肌痛副作用，并能逆轉(zhuǎn)心室舒張功能惡化。

5.不得與抗氧化劑并用：

服他汀不宜與大劑量維生素E合用，因維生素E會加速輔酶Q10分解，降低其對心血管保護作用，此外，服他汀也不宜與維生素C、β胡蘿卜素等抗氧化劑并用，因會減弱甚至抵消他汀藥的藥效。

6.服他汀不宜與以下藥物合用：

酮康唑、伊曲康唑等抗真菌藥，克拉霉素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，那格列奈、瑞格列奈降糖藥，地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平鈣拮抗劑，胺碘酮抗心律失常藥，三環(huán)類抗抑郁藥，華法林抗凝藥，蛋白酶抑制劑及西咪替丁，環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素等并用，以免他汀藥血藥濃度升高，易引起肌病。而鋁鎂復(fù)方制酸劑如鋁碳酸鎂、磷酸鋁等與他汀并用，會使他汀藥吸收降低，血藥濃度降低，也不宜并用。

7.服他汀少吃這些水果：

服他汀調(diào)脂藥應(yīng)避免或盡量少吃西柚、柑橘、石榴、佛手等水果，因這些水果中的一些成分會抑制代謝酶CYP3A4，影響他汀代謝，致使體內(nèi)藥物濃度過高引發(fā)藥物不良反應(yīng)。

8.少食這些食物：

盡量少食富含飽和脂肪酸、高膽固醇及反式脂肪酸的紅肉、加工肉類及酥脆美食，因這些物質(zhì)是制造壞膽固醇的原料，會使他汀藥效大打折扣。那種以為服他汀藥后，就可恣肆口福及久坐不動等不良生活方式是錯誤的。

9.加強運動：

服他汀調(diào)脂治療，不可忽視運動鍛煉，以增加身體素質(zhì)，因體質(zhì)改善能增強他汀藥的療效，運動本身還有助抗炎降脂。

10.長期堅持服藥：

服他汀藥需長期堅持，由于70%壞膽固醇是人體自身合成，并且每天合成從不間斷，所以降膽固醇是一個長期持久的過程，不可“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，或降脂一“達標”便鳴鑼收兵。尤其不可突然停藥，以免可能因炎癥因子反彈增加心血管事件風(fēng)險。