持續質量改進在降低內瘺穿刺脫針發生率中的應用

劉明明

（赤峰市醫院血液凈化中心，內蒙古 赤峰，024000）

在腎臟病患者的治療中，血液透析是一種腎臟替代治療，通過向體外引流患者體內血液，利用彌散、對流原理方式完成物質交換，進而有效清除腎臟病患者機體中代謝廢物，從而最大限度地維持患者的電解質、酸堿平衡[1]。同時，血液透析治療還能夠清除機體中過多的水分，回輸凈化的血液[2]。血管通路是維持性血液透析患者的生命線，而自體動靜脈內瘺為首選血管通路，占所有血管通路的80%以上[3]。內瘺穿刺針常采用16G～17G不銹鋼穿刺針，透析過程中患者全身的血液連續不斷地在體外循環，血流速度為200～300 mL /min，一且發生內瘺穿刺針滑脫事件，會導致患者嚴重失血，危及患者生命[4]。過往文獻，也不同程度提及因內瘺穿刺針滑脫造成患者失血，雖是偶發事件，但亦是血透室最重的不良事件之一[5]。赤峰市醫院為降低內瘺穿刺脫針的發生率，進行護理質量改善項目，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月～2021年12月赤峰市醫院收治的實施內瘺穿刺患者60例，依據處理措施分為持續質量改進組和常規基礎護理組，每組30例。持續質量改進組女9例，男21例；年齡29～81歲，平均年齡（50.53±14.67）歲；病程1.81～2.92年，平均病程（2.31±0.34）年；血管類型方面：自體動靜脈內瘺27例，人造血管3例。常規基礎護理組女9例，男21例；年齡26～80歲，平均年齡（54.73±11.15）歲；病程1.56～3.22年，平均病程（2.46±0.41）年。血管類型方面：自體動靜脈內瘺26例，人造血管4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過赤峰市醫院醫學倫理委員會批準。所有患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均有血液透析適應癥；②均有內瘺穿刺適應癥[2]；③臨床資料完整。

排除標準：①合并惡性腫瘤及轉移者；②患有精神類疾病者；③中途退出者。

1.3 方法

常規基礎護理組：

協助患者完善各項檢查，密切監測患者生命體征，并對患者提出的各種問題進行耐心解答。同時，對室內通風進行保持。此外，將血液透析室內瘺穿刺的脫針發生風險及原因宣教給患者及其家屬，讓患者對內瘺穿刺的脫針有一個全面的了解和認識。

持續質量改進組：

1）專用護理包，標準化管理：①科室申請專用護理包，物品齊全，便于標準化操作；②科室制訂穿刺針的標準化管理，首先評估血管選擇穿刺點，盡可能選擇平直、遠離關節活動處，無感染等處穿刺；進針長度原則上不少于2/3，統一應用3M膠貼進行蝶形固定，明確膠布的粘貼方法和透析管路的U型固定，即保證患者的活動幅度又防止管路牽拉、打折；③對于突起嚴重的血管必須選擇蝶形加高舉平臺法固定；④穿刺針及透析管路可視化管理；⑤將膠帶中間位置黏貼在穿刺針的軟管正中，并360°包繞導管且使導管高于皮膚0.5 cm，再將兩邊的膠帶粘貼于兩邊的皮膚上。

2）制訂內瘺穿刺脫針處理流程。①全科學習，查閱相關資料，加強培訓，建立內瘺穿刺脫針應急預案小組，當班3名護士和1名醫生進行演練。②制訂內瘺穿刺脫針處理流程，即停血泵檢查（機器報警時血泵自動停止），立即夾閉動靜脈管路上的4個夾子，安慰患者，穿刺點壓脈帶壓迫止血，動脈針脫落，責任護士評估重建血管難度，再次穿刺。靜脈針脫落：由科室醫生評估重建血管難度，必要時先動脈端30 mL/h 回血，測生命體征，評估失血量，安慰患者，處理血污床單，重建血管通路后，繼續透析治療，記錄并上報不良事件，進行原因分析討論。

3）提升應急處理能力，加強風險管理。①分批次對護士進行穿刺針固定技術指導，尤其注重新護士的應急處置能力。②上機前正確評估患者病情，護士針對所管患者采取個體化護理，老年危重、煩躁不安患者，必要時使用約束帶和床檔。自控力差的患者反復宣教，加強膠布固定，勤觀察，必要時進行連續腎臟替代療法（CRRT）。③常規患者責任護士每30 min巡視1次，特殊患者或患者有大幅度動作時，立即檢查內瘺處及機器運轉情況，建議患者暴露穿刺處。

4）制訂風險評估單，識別高危風險。對策內容：①多方總結，查閱資料，制訂標準化的內瘺穿刺的脫針風險評估單。②血管通路小組依據風險評估單初次評估，以后每半年評估1次。③依據評估風險結果對高危患者實施個體化護理。

1.4 觀察指標

①內瘺穿刺的脫針發生情況。內瘺穿刺的脫針發生率=內瘺穿刺的脫針發生例數/總例數×100%；②健康教育滿意度。赤峰市醫院自制健康教育滿意度調查問卷，信度為0.906，效度為0.896，內容包括宣教形式、宣教內容、宣教頻次、主動性、患者依從性5項。滿意度=滿意例數/總例數×100%；③護理質量。赤峰市醫院自制護理質量調查問卷，信度為0.914，效度為0.885，內容包括解決問題能力、責任心、溝通協調、服務態度、護理及時性5項，每項總分5分，1分為最低分，5分為滿分。

1.5 統計學分析

應用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者內瘺穿刺的脫針發生情況比較

持續質量改進組患者內瘺穿刺的脫針發生率低于常規基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者內瘺穿刺的脫針發生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者健康教育滿意度比較

持續質量改進組患者宣教形式、宣教內容、宣教頻次、主動性、患者依從性滿意度均高于常規基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健康教育滿意度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者護理質量比較

持續質量改進組解決問題能力、責任心、溝通協調、護理態度、護理及時性評分均高于常規基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理質量比較 （±s，分）

表3 兩組患者護理質量比較 （±s，分）

組別 例數 解決問題能力 責任心 溝通協調 護理態度 護理及時性持續質量改進組 30 4.81±0.16 4.64±0.32 4.11±0.52 4.74±0.24 4.21±0.55常規基礎護理組 30 1.42±1.20 1.63±0.25 2.02±0.35 1.93±0.36 2.12±0.36 t 15.337 40.599 18.263 35.573 17.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在血液透析中，內瘺穿刺針滑脫事件發生后極易造成患者身體和心理上不同程度的影響，加大患者并發癥的發生，對患者生命安全造成威脅[6]。經統計，2021年1月～2021年12月赤峰市醫院管路滑脫共10例，其中內瘺穿刺針內瘺穿刺的脫針有6例，發生率為60%，而其他同級醫院的內瘺穿刺的脫針發生率為55%左右[7]。與國內其他同級醫院相比，赤峰市醫院在內瘺穿刺的脫針的發生頻率較高，因此嘗試將持續質量改進應用于內瘺穿刺針的護理中，旨在降低脫針發生率，提升護理質量。

有研究表明[8]，在血液透析室內瘺穿刺的護理中，持續質量改進能夠有效預防穿刺針滑脫，促進患者生活質量的提升、減輕其心理壓力。本研究結果表明，持續質量改進組患者內瘺穿刺的脫針發生率低于常規基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。持續質量改進組患者的宣教形式、宣教內容、宣教頻次、主動性、患者依從性滿意度均高于常規基礎護理組，持續質量改進組解決問題的能力、責任心、溝通協調、護理態度、護理及時性評分均高于常規基礎護理組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明持續質量改進護理服務更加優質全面，降低了內瘺穿刺脫針發生率降低，提高了患者生活質量和滿意度。原因為持續質量改進改變了傳統的事后管理方式，采用持續收集資料、評估質量的方式改進質量。將預防作為內瘺穿刺針滑脫的護理重點，將有效措施制訂出來，及時評價，對制度流程進行改進完善，從而促進護士專科能力的提升，對患者進行宣教，提升其依從性及滿意度，最終為護患關系和諧發展提供有利條件，將更高標準、更優質的護理提供給患者，促進良性循環的形成[9-10]。

綜上所述，持續質量改進較常規基礎護理更能降低內瘺穿刺的脫針發生率，從而提高患者滿意度和護理質量，值得臨床應用。