拯救瀕死的廉價(jià)藥

劉子陽

2008年以來，國家為了改變藥價(jià)虛高等狀況，推出了基本藥物制度，對進(jìn)入基本藥物目錄的藥品（下簡稱基藥）價(jià)格進(jìn)行控制。

但是近年來，進(jìn)入國家基本藥物目錄的不少藥物，由于價(jià)格過低等原因，遭遇藥廠停止生產(chǎn)的尷尬，甚至一些基藥出現(xiàn)了“中標(biāo)死”的狀況，導(dǎo)致患者不僅無法享受到基本藥物制度帶來的福利，反而要花更高價(jià)錢去購買類似功效的藥品。

一藥難求：廉價(jià)藥被爆炒

他巴唑是進(jìn)入國家基本藥物目錄的治療甲亢的基本藥，零售價(jià)1.8元/瓶，每瓶100片，因價(jià)格低廉受到患者的歡迎。但經(jīng)實(shí)地探訪發(fā)現(xiàn)，北京多家藥房目前沒有他巴唑。這樣，廉價(jià)藥價(jià)格被迅速推高，不少藥品推銷員借機(jī)發(fā)財(cái)。

甲亢患者郭女士稱：“在我們患者交流群里有很多藥品推銷員，原本不到2元/瓶的國產(chǎn)他巴唑現(xiàn)在已經(jīng)賣到30元/瓶，其替代藥物進(jìn)口藥賽治（甲巰咪唑）的價(jià)格也從30元/盒被抬到了80元/盒。這些藥大多是推銷員以前的存貨。”

在淘寶網(wǎng)上，他巴唑每瓶售價(jià)30～80元不等，且不少藥品都是快過期的。

江蘇省徐州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任王鋒最近也很頭疼：“每天都有很多甲亢病人問我藥吃完了怎么辦。但巧婦難為無米之炊，他巴唑和賽治目前醫(yī)院已經(jīng)沒有庫存了，藥劑科也進(jìn)不來貨。好在還有丙硫氧嘧啶可以替代，但與他巴唑相比，這種藥對肝臟的損傷可能會大一些。即便如此，這兩天國產(chǎn)的丙硫氧嘧啶也出現(xiàn)了斷貨的情況，患者不得不用進(jìn)口藥。”進(jìn)口和國產(chǎn)甲亢藥的治療效果差不多，但價(jià)格相差很大，王鋒坦言。

2013年7月3日，國家食藥監(jiān)總局在新浪微博上稱：“國家衛(wèi)計(jì)委近期會同國家食藥監(jiān)總局、國家發(fā)改委等相關(guān)單位研究解決甲巰咪唑短缺問題，決定由北京藥監(jiān)局牽頭落實(shí)原料供應(yīng)與生產(chǎn)，預(yù)計(jì)10日內(nèi)可向國內(nèi)市場供應(yīng)1800萬片（5mg），20日內(nèi)供應(yīng)6000萬片以緩解臨床供需矛盾。”

藥企：生產(chǎn)廉價(jià)藥虧損

對于需求量如此之大的他巴唑，藥廠為何選擇停產(chǎn)？

北京市燕京藥業(yè)有限公司的知情人士稱：“我們是目前國內(nèi)唯一生產(chǎn)他巴唑的藥廠，很多藥廠早就停產(chǎn)了。”

他表示，很多藥廠之所以停產(chǎn)，是因?yàn)樵牧铣杀尽T工的工資都在漲，1.8元/瓶的零售價(jià)格明顯是不合理的。

北京市燕京藥業(yè)有限公司行政部負(fù)責(zé)人楊女士表示：“公司目前通過和藥監(jiān)局、發(fā)改委的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商落實(shí)了原料問題，零售價(jià)格也漲到了4元/瓶，即便如此，也只能勉強(qiáng)保本。我認(rèn)為8元/瓶是目前比較合理的價(jià)格。”

我國有超過1000萬的甲亢患者，面對如此高的藥品需求，即便國家靠短期行政手段讓部分藥廠恢復(fù)生產(chǎn)，但長遠(yuǎn)來看，這似乎并不能解決問題。

醫(yī)藥代理：廉價(jià)藥無利可圖

由于類似他巴唑這樣的藥品價(jià)格低廉，不僅廠家不愿意生產(chǎn)，藥品流通的每個(gè)環(huán)節(jié)都對其“避之不及”。

醫(yī)藥代理商張鑫認(rèn)為，在目前的醫(yī)藥體制下，這種現(xiàn)象很正常。“很多企業(yè)生產(chǎn)的類似他巴唑的廉價(jià)藥會逐漸消失，最后留下來的肯定是利潤空間比較大的藥。作為醫(yī)藥代理商，也不愿意代理這種廉價(jià)藥。舉個(gè)例子，一瓶葡萄糖注射液的中標(biāo)價(jià)比礦泉水還便宜，代理商如果要代理，就需要打通層層‘關(guān)口’，但其利潤很薄，代理商總不能自己往里墊錢吧。”張鑫說。

從事醫(yī)藥代理業(yè)務(wù)近10年的王磊也透露，近5年基藥“中標(biāo)死”的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。因?yàn)榛巸r(jià)格太低，沒有醫(yī)藥代表愿意去做推廣工作。這類廉價(jià)藥往往是廠家直接在各地設(shè)辦事處，有些辦事處連人員工資都發(fā)不起，更別說給醫(yī)生回扣了。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，醫(yī)生更愿意開價(jià)格高的藥。

藥企惡性競爭：壓低價(jià)格

在一些基藥停產(chǎn)的同時(shí)，也還有很多藥企希望自己的產(chǎn)品進(jìn)入基本藥物目錄。原來，進(jìn)入基本藥物目錄并非無利可圖，因?yàn)橐坏┻M(jìn)入基藥目錄銷量便會大幅度提高。

原衛(wèi)生部部長陳竺曾要求，基本藥物的比例在縣一級、二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)40%～50%，在三級醫(yī)院要達(dá)到25%～30%。由此可見，基藥市場未來必然會成為醫(yī)藥行業(yè)的主戰(zhàn)場。在2013年的藥交會現(xiàn)場，甚至有醫(yī)藥代理商愿意出1億元的天價(jià)來獲得某一獨(dú)家藥物品種的代理權(quán)。

那為何他巴唑會出現(xiàn)價(jià)格低于成本以至于停產(chǎn)的情況呢？

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》顯示，基藥的價(jià)格并非市場定價(jià)，而是由國家發(fā)改委制定全國零售指導(dǎo)價(jià)格，各省再通過招標(biāo)形成統(tǒng)一的采購價(jià)格，該價(jià)格不得高于全國零售指導(dǎo)價(jià)。

專門從事醫(yī)藥行業(yè)法律事務(wù)的律師張文生介紹了基藥招標(biāo)的流程：“招標(biāo)的方式分為評標(biāo)（開標(biāo)后對合格的投標(biāo)書進(jìn)行分析比較，然后選定中標(biāo)單位）和議標(biāo)（由發(fā)包單位直接與選定的承包單位就發(fā)包項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)商）。如果一種藥品的生產(chǎn)廠家很多，往往就采取評標(biāo)的方式；如果生產(chǎn)廠家比較少，就采取議標(biāo)的方式。在評標(biāo)的情況下，很多廠家為了能中標(biāo)，相互壓價(jià)，導(dǎo)致了價(jià)格過低。”

張鑫說：“基藥市場的兩極分化嚴(yán)重。獨(dú)家的藥物品種，只要進(jìn)入基藥目錄就賺錢；非獨(dú)家基藥品種，則需要進(jìn)行二次競價(jià)，競爭異常激烈。”

為中標(biāo)而盲目壓價(jià)的背后，正是部分藥企之間的惡性競爭。

王磊表示：“競爭激烈的品種一旦進(jìn)入基藥，價(jià)格就很難‘翻身’，此后的價(jià)格很難超過最初的中標(biāo)價(jià)，這是約定俗成的。”

因此，也就出現(xiàn)了中標(biāo)企業(yè)將價(jià)格壓得太低，中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)沒有利潤甚至虧錢而停產(chǎn)的情況。

基藥制度需反思

對于這種因競爭而導(dǎo)致價(jià)格過低的現(xiàn)象，王磊表示了擔(dān)憂：“由于藥品生產(chǎn)企業(yè)一旦落標(biāo)就會失去整個(gè)省的市場，因此藥企即使不掙錢也要先搶到標(biāo)再說，中標(biāo)之后再想辦法。這就導(dǎo)致藥價(jià)下降的同時(shí)，藥品質(zhì)量也跟著下降。”

中投顧問產(chǎn)業(yè)研究部經(jīng)理郭凡禮指出：“出現(xiàn)這種情況，也反映出基本藥物制度出現(xiàn)了問題。基藥價(jià)格失衡，背離市場供需，導(dǎo)致價(jià)格低廉的基藥停產(chǎn)，損害了廣大民眾的利益。”

作為醫(yī)改的核心之一，基藥制度設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)是解決“看病難、看病貴”的問題。不可否認(rèn)基本藥物制度取得了一定成效，但制度實(shí)施中出現(xiàn)的“中標(biāo)死”等問題也亟待解決。

據(jù)了解，對于不按照中標(biāo)協(xié)議供應(yīng)藥品的藥商，藥監(jiān)部門的處理方法大多是將其加入“黑名單”，并扣除履約保證金，即便如此也無法避免他巴唑等廉價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)的“集體逃離”。

北京市衛(wèi)生局藥械處處長岳小林曾建議，今后應(yīng)該在基本藥物招標(biāo)采購中要求企業(yè)遞交“供應(yīng)承諾書”，承諾供應(yīng)價(jià)格不高于各省級藥品集中采購現(xiàn)行價(jià)格，并在集中采購周期內(nèi)“足量供貨”。否則，剝奪中標(biāo)或成交資格。

而對于這種情況，也有學(xué)者提出，能否由國家制定基藥的全國統(tǒng)一銷售價(jià)，避免非獨(dú)家基藥因?yàn)樵诙胃倶?biāo)中惡性競爭而盲目壓價(jià)，導(dǎo)致藥物因價(jià)低而無法供應(yīng)。

其實(shí)早在2011年發(fā)改委就開始醞釀基本藥物統(tǒng)一定價(jià)，希望給藥價(jià)兜底，讓中標(biāo)企業(yè)能留出一定的利潤空間，但該行為遲遲沒有進(jìn)展。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的教授馬進(jìn)表示：“由于部分基本藥物不賺錢甚至賠錢，市場不愿意提供，此時(shí)政府應(yīng)該充當(dāng)一定的角色。基本藥物就相當(dāng)于經(jīng)濟(jì)產(chǎn)品中的公共產(chǎn)品，當(dāng)供給不足時(shí)政府有責(zé)任保證其供給，要么政府自己生產(chǎn)，要么花錢從廠家購買，保證廠家有一定的利潤。”