反常的J形曲線

彭晟

血壓降低，并非就遠離了心血管風險

血壓高了，就吃降壓藥把血壓降下來。但千萬不要認為事情就這么簡單。臨床研究和流行病學調查表明，即使高血壓患者的血壓降到140/90毫米汞柱以下，矯正其他危險因素后，心血管事件的危險仍高于血壓正常者。

一種解釋是：雖然把患者的血壓降至140/90毫米汞柱以下，但目標血壓仍然不足以達到最大的獲益，需要更積極的強化降壓治療，以達到更低的目標血壓。比如在糖尿病和腎病患者中，目標血壓為130/85毫米汞柱。

另一種相反的解釋是：血壓降到一定程度后，反而增加心血管事件的危險，這就是J形（或U）形曲線。

形曲線的研究之路

早在1979年，Stewart等就提出，高血壓患者舒張壓過低增加冠心病的死亡率。資料分析發現，有心肌梗死史的高血壓患者，存在著年齡和性別依賴J形曲線。

Cruickshank等進行的一項900例高血壓患者的回顧性研究發現，在已經存在心電圖異常或冠心病癥狀的患者中，如果舒張壓降至85毫米汞柱或以下，致死性心肌梗死的危險顯著增高。

MRFIT研究組分析既往有心肌梗死史患者的血壓與死亡率關系時發現，在隨訪的前2年，收縮壓和舒張壓與冠心病和全因死亡率都存在J形曲線關系；2年后收縮壓轉變成線性，而舒張壓的J形曲線仍然存在。

Pastor-Barriuso等分析了美國第二次國家健康和營養調查的資料后認為，老年人的舒張壓與心血管死亡率呈J形曲線關系。

INVEST研究項目共入選了22 576例患者，平均隨訪2.7年，研究對象是50歲以上同時合并有冠心病的高血壓患者。結果提示，無論收縮壓還是舒張壓，與主要終點都有J形曲線關系。

此外，Psaty等的研究顯示，中風的發生率也和血壓成J形曲線關系。

形曲線的特定人群

需要注意的是，J形曲線往往發生在特定人群中，如老年、既往有缺血性心臟病、合并左心室肥厚的高血壓患者。此外，各項研究所發現的J點舒張壓也并不相同，多在65～85毫米汞柱。因此推測J形曲線存在可能與下列機制有關。

1.舒張壓低可能是身體狀況差或者其他慢性疾病的一種共同的臨床表現。各種慢性疾病如腫瘤、慢性感染、營養不良和缺血、非缺血性左室功能下降均能引起血壓下降。有研究顯示，在老年人群的流行病學調查中，收縮壓的J形曲線與老年人總死亡率有關，腫瘤患者死亡率與舒張壓間存在J形曲線。

2.低舒張壓往往與脈壓差增大一致，反映患者大動脈順應性或者彈性下降，同時代表患者血管病變重。

3.過度降壓導致舒張壓過低，減少冠狀動脈灌注，有可能惡化已有的冠狀動脈灌注不足。在涉及22 576例高血壓合并冠心病患者中，一級終點事件在血壓低于70毫米汞柱時升高2倍，低于60毫米汞柱時升高4倍。事件發生率最低的界點84毫米汞柱。而行血管重建術后的患者，J形曲線較未行重建的患者不明顯。

保持健康血壓的建議

我們應當如何穩定血壓，保持血壓的典型日間曲線，避免J形曲線的悲劇發生呢？筆者認為，由于不同的人群有不同的J點，降壓治療應遵循個體化原則，不能一刀切。要整體評估高血壓患者的危險因素，在對高齡、有腦卒中病史、合并冠心病或糖尿病腎病、存在多部位血管病變、有潛在單純收縮期高血壓等高危患者，進行降壓治療時須格外謹慎。

在降壓藥物的選擇上，應優先考慮能夠降低脈壓差、減慢心率、改善左室肥大和血管疾病類的降壓藥物。

但也應該認識到，我國現階段降壓治療效果有限的主要原因是低知曉率、低治療率、低達標率的“三低”，而非治療過度。因此，合適的降壓速度、個體化的降壓目標、嚴格的隨診觀察等，是穩定血壓、避免高血壓和過度降壓而產生負面效應的必要手段。endprint