不穩定型心絞痛與急性心力衰竭患者BNP及相關生化指標的變化

孫頔佳 楊 一 張艷華

(吉林大學第二醫院老年病科，吉林 長春 130041)

不穩定型心絞痛的病因與發生急性心肌缺血、缺氧、乳酸堆積密不可分，心肌缺血的發生與心肌組織肥厚、冠狀動脈狹窄、冠狀動脈痙攣等多方面原因相關，而急性心力衰竭(AHF)是各種心臟疾病發展的終末階段。腦鈉肽(BNP)為心衰診斷的金標準〔1〕。不穩定型心絞痛及AHF者發作時體內大多處于應激狀態，脂、糖及蛋白代謝均受到影響。因應激狀態血糖升高作為機體的代償保護機制已得到共識，本研究旨在探討疾病發展過程中脂代謝及蛋白代謝方面的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年12月至2012年6月在吉林大學第二醫院心血管內科住院并診斷為不穩定型心絞痛、AHF的患者各100例，根據BNP檢測結果分為不穩定型心絞痛組(心功能正常)(BNP<100 pg/ml)，其中男47例，女53例，平均年齡(65.18±6.1)歲，AHF組(BNP>500 pg/ml)，其中男53例，女47例；平均年齡(66.97±8.2)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準參照2011年美國心臟協會/美國心臟病學會(ACCF/AHA)和歐洲心臟病學會(ESC)公布的不穩定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南及2012 ESC急性和慢性心衰診斷與治療指南。排除標準：近6個月內服用過他汀類降脂藥物、6個月內急性心肌梗死、行冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈成形術、近期外科手術、快速心律失常、起搏器置入術后、明確的風濕性心臟病、先天性心臟病、肺心病、嚴重心臟瓣膜功能不全或瓣膜置換術后、存在明確的感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者、腎移植或腎功不全(血清肌酐>133 μmol/L)、肝臟疾病、嚴重內分泌疾病、服用免疫抑制劑者、有出血性疾病等，患者年齡50～80歲。

1.2方法 所有患者入院后急檢靜脈血嚴格按照操作規程測得BNP、肌鈣蛋白及尿酸水平，并于次日清晨空腹抽取靜脈血送檢，應用Unicel DXC 600/800 synchron臨床生化系統檢測血清中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、前白蛋白、纖維結合蛋白的含量。應用化學發光法、BECKMAN COULTER Unicel DXI800 Access，Immunoassay system檢測肌鈣蛋白及BNP的含量。入院后24 h內行常規心臟彩超檢查監測LVEF。LVEF使用飛利浦心悅IE33心臟彩超儀測定。本試驗BNP的正常參考值為0～100 pg/ml。

2 結 果

2.1兩組患者血漿BNP、LVEF比較 心功能正常組BNP(31.21±20.85)pg/ml，LVEF(66.65±5.93)%；AHF組BNP(1 783.4±1 253.75)pg/ml，BNP水平越高，LVEF下降(P<0.01)，且BNP水平與LVEF呈正相關。

2.2入組患者的相關生化指標比較 在應激情況下隨著BNP水平升高，前白蛋白、HDL-C顯著下降，尿酸水平顯著升高(均P<0.01)，肌鈣蛋白水平升高、LDL-C水平下降(均P<0.05)。而纖維結合蛋白兩組患者之間無明顯差異(P>0.05)。且肌鈣蛋白與BNP無正相關，即AHF患者心肌損傷程度與BNP無正相關。見表1。

表1 兩組患者各項生化指標比較±s)

3 討 論

BNP是心功能不全的一個特異性指標且與紐約心臟病協會(NYHA)分級相關，已作為評價心功能的一個重要標志物被廣泛應用〔2〕。作為心衰的生物學標志物，按NYHA分級，心功能Ⅰ～Ⅳ級的血漿BNP水平隨心衰程度的加重不斷升高，各級心功能患者間BNP的差異有意義，而LVEF僅在Ⅰ級與Ⅲ、Ⅳ級之間差異有統計學意義〔3〕。急性心功能不全患者已存在長期慢性心臟器質性病變，心肌細胞已發生復雜的病理變化，且當心排出量減少導致肝臟瘀血、腎臟灌注不足時往往影響肝、腎功能，所以心衰患者均存在不同程度的內臟器官循環障礙、機體代謝紊亂。

現對本研究監測的幾項生化指標分析如下：①血清前白蛋白具有半衰期短、代謝迅速、特異性和敏感性強的特點, 是評價和監測患者營養狀態的金標準〔4～6〕。HFA組患者前白蛋白水平下降，考慮嚴重心功能不全時BNP水平升高，胃腸道瘀血，機體攝入及消化能力欠佳，有發生慢性營養不良的趨勢；②尿酸是氧化應激的代謝產物，在腎小球濾過率下降、心功能不全、血液攜氧能力下降導致細胞氧耗量和二氧化碳產生失衡的低氧狀態時升高〔7，8〕。高尿酸血癥是高血壓和動脈粥樣硬化發病機制中一個潛在復雜的直接原因，還可能產生某種毒物或通過其他途徑導致心衰的發生與發展〔9〕。尿酸水平升高為機體代謝能力降低、惡性循環的產物，在機體應激狀態下對心血管系統產生負面作用，同時也不排除小部分心衰患者長期應用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后所致高尿酸血癥；③HDL-C現被認為是抗動脈硬化的保護因子，其的降低可使心臟病發生的風險大大提高，本研究結果考慮一方面同肝細胞合成膽固醇能力下降有關，另一方面同應激狀態下代償消耗大量激素類物質，膽固醇大量利用所致；④LDL-C的降低可明顯降低心血管事件的發生率，因血管壁粥樣硬化沉積的脂類大多來自LDL-C，降LDL-C治療成為防治冠心病的最有效措施之一〔10～12〕，而LDL-C兩組患者比較結果說明隨BNP升高，LDL-C水平降低，同樣不排除與肝細胞合成能力及營養狀態下降有關，但對于已存在動脈粥樣硬化病變的患者，綜合多種因素，BNP水平升高后機體內環境惡化，同樣加重動脈粥樣硬化進程；⑤纖維結合蛋白異常多見于多器官衰竭、嚴重感染、重癥肝炎、失償性肝硬化、肝癌轉移、嚴重營養不良。本研究說明在心功能不全、BNP逐步升高的基礎上，機體蛋白代謝及脂代謝能力均有所下降，同時間接反映了應激狀態下的抵抗能力差異：存在心臟器質性病變的患者在應激狀態下因心血管非保護性因子分泌增多，機體自我調節能力較差。

血漿BNP水平同心功能及心肌狀態密切相關，心功能不全程度越嚴重，血漿BNP水平越高，發生心室肌細胞、內皮細胞功能受損的可能越大〔13，14〕，所以當BNP>500 pg/ml時往往存在肌鈣蛋白升高。而不穩定型心絞痛患者發生心肌缺血時心室肌細胞受到嚴重刺激后同樣有損傷的可能，導致肌鈣蛋白釋放。心肌損傷程度與心力衰竭程度無相關性，可能與機體調節在應對應激狀態下個體差異較大有關。

綜上所述，應激狀態下BNP水平越高，患者機體脂代謝及蛋白代謝能力越差，長期升高有發生潛在營養不良的趨勢。針對BNP水平升高的患者應重視機體代謝能力對疾病康復、預后的影響。因BNP、尿酸升高同時有內皮細胞功能受損，所以BNP升高最終會加重動脈粥樣硬化進程。

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