老年2型糖尿病患者血糖波動與循環內皮祖細胞及微血管病變的相關性

應志娟 張克勇

(永康市第五人民醫院，浙江 永康 321300)

糖尿病患者血管病變的發生和發展與高血糖狀態有顯著相關性，且慢性波動性血糖成為糖尿病微血管病變重要危險因素，但目前尚缺乏足夠循證醫學證據〔1〕。造成這種波動的部分原因是血糖波動造成的循環內皮祖細胞(EPC)動員〔2,3〕。老年患者由于血管常存在硬化、鈣化，彈性和舒張性降低，有粥樣硬化及血栓的存在，所以老年糖尿病患者的血管病變可能產生更明顯的損傷和危害〔4〕。本文通過研究老年糖尿病患者微血管病變發生情況與循環EPCS含量、血糖波動狀況之間的關系，探討其臨床相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年10月至2013年10月收治的2型糖尿病的老年住院患者120例，年齡65～84〔平均(73.2±3.2)歲〕，男53例，女67例，病程1～31年，均符合1999年WHO頒布的糖尿病分型診斷標準，所有患者病情可控穩定，進行胰島素或降糖藥物治療，同時排除近期有手術創傷史的患者，排除惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重感染或其他腎病等患者。對患者進行眼底檢查和尿微量白蛋白排泄率(UAER)檢測，判斷是否存在微血管并發癥。根據檢測結果分為微血管發生病變(病變組)和微血管未發生病變(非病變組)，兩組患者性別、年齡、病情和入院時間等比較無顯著差異(P>0.05)，具有臨床可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較±s)

1.2診斷標準 根據患者6個月內連續尿檢結果，根據UAER分為早期腎病(0～20 mg/L)和臨床期腎病(20～200 mg/L)及低蛋白血癥(>200 mg/L)。

根據眼底檢查結果判定患者視網膜微血管病變(DR)分期，Ⅰ～Ⅲ期為非增殖性視網膜病變，Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網膜病變。

存在臨床期腎病或低蛋白血癥，和(或)增殖性視網膜病變的患者，定義為糖尿病合并微血管病變(DR)的患者，分配至病變組中，其余患者分配至非病變組中。

1.3觀察指標 對所有患者進行常規檢測和測量，包括年齡、身高、體重、血壓、脈搏率等，計算身體質量指數(BMI)，同時記錄十二導聯心電圖。分別測定和記錄患者6個月內的UAER、眼底檢查結果，監測并記錄患者肝腎功能、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)及糖化血紅蛋白(HbA1c)，HbA1c采用微柱法測定，其他項目檢測采用全自動生化分析儀測定。

對所有受試患者入院期間采用動態血糖監測系統(CGMS)進行24 h血糖動態監測，分別記錄三餐前后及睡眠前7次毛細血管血糖值，并在出院后門診隨訪至半年，檢測并記錄患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)，計算每日平均血糖值(MBG)、平均血糖標準差(SDMG)及平均年齡血糖波動幅度(MAGE)等。采用流式細胞儀檢測循環EPCs含量。

2 結 果

2.1兩組患者動態血糖監測指標 病變組老年患者的FBG和MBG較非病變組患者高，但無顯著性差異(P=0.068，0.094)。病變組患者的2 h PG、SDMG、MAGE較非病變組患者高(P=0.021，0.001)。見表2。

表2 兩組患者動態血糖監測指標比較±s，mmol/L)

2.2兩組患者生化指標比較 病變組患者血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及TG水平較非病變組顯著升高(P=0.009，0.013，0.006), 病變組患者的LDL-C、HDL-C及HbA1c與非病變組比較差異無統計學意義(P=0.092，0.319，0.328)。見表3。

2.3流式細胞術檢測EPC含量 病變組患者血樣中表征循環內EPCS含量的CD34+KDR+細胞比例較低(P=0.007)。在血糖高波動性糖尿病患者中,線性回歸分析顯示,EPCS的數量與MAGE呈負相關關系(r=-0.49,P=0.006)。

圖1 流式細胞計數患者EPC含量與血糖波動、微血管病變相關性

表3 兩組患者臨床生化指標檢測結果比較±s)

分別以患者DR積分為因變量，年齡、性別、病程、BMI、FBG、MBG、2 h PG、SDMG、MAGE、BUN、Cr、TG、LDL-C、HDL-C及HbA1c等指標作為自變量，偏態分布采用Box-Cox進行變換后，進行多元非條件Logistic回歸模型分析，α=0.05，結果顯示患者的病程、TG、SDMG、MAGE以及CD34+KDR+細胞的含量之間存在顯著相關性，其OR值分別為1.32、2.93、0.83、2.14及1.25(P<0.05)。

3 討 論

平均血糖是反映人體整體血糖的控制情況，但無法完整反映不同時刻血糖的波動情況和程度，采用CGMS進行24 h血糖動態監測，通過計算MBG、SDMG及MAGE等指標能更有效地反映患者血糖波動和離散程度〔5〕。血糖波動在糖尿病患者血管病變的發生和發展中起到了重要的作用,目前研究表明,血糖過度波動可促進腎小管內皮細胞的凋亡〔5〕,且影響腎小管間質細胞的增殖〔6〕、膠原及細胞因子的合成和分泌，加速腎間質細胞的纖維化〔7〕。

目前大量證據表明，血管EPCS在血管形成中起顯著的作用〔8〕，2型糖尿病患者的EPCs與活化內皮細胞的黏附、增殖、成管能力下降相關，許多因素參與了糖尿病并發癥及其微血管功能的失調，包括血糖波動、氧化應激、eNOS/NO信號途徑及絲裂原活化蛋白激酶等〔9〕。高糖及血糖波動環境在體外可引起EPCs數量顯著減少，且功能損傷嚴重，主要表現在NO表達量減少,基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)活性降低，進而導致EPCs遷移能力和成管能力受損〔10,11〕。

本研究表明，病變組老年患者的FBG和MBG較非病變組患者高，但尚需更大的樣本容量進行系統評估以顯示統計學差異。病變組患者的2 h PG值、SDMG和MAGE較非病變組患者高，提示患者的血糖波動程度可能與血管病變存在正相關。本講究也發現血管EPCs在介導血糖波動引起的微血管病變過程中起到了關鍵的作用，可能是由其成管能力降低造成新生血管能力較差和修復能力降低引起的。

綜上，本研究證明血糖的波動程度可引起老年2型糖尿病患者的循環EPCs下降，進而促進血管病變程度加深。應采用不同的手段(如CGMS等)監測血糖波動情況，早期防治血管病，減輕糖尿病對患者心血管系統的危害和影響，從而控制并發癥的發生和發展，減少患者的痛苦。

4 參考文獻

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