腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的改變及特點(diǎn)

沈慶余

(天津市海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

腔隙性腦梗死(LI)一般起病隱匿，臨床多無明顯癥狀，75%的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀〔1〕。因患者多無肢體活動(dòng)障礙，因此容易被患者及醫(yī)師忽視，但LI可影響腦功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的認(rèn)知功能障礙。本文旨在探討LI患者認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)及其相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2010年12月在我院治療確診的LI患者149例，男88例，女61例，年齡53～68〔平均(59.2±8.2)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)頭CT和MR確診；②108例為首次發(fā)生腔梗，41例為2次或2次以上發(fā)生；③患者既往均排除阿爾茨海默病、明顯腦萎縮、精神障礙性疾病及其他癡呆性疾病可能；④排除大面積腦梗死、腦腫瘤、腦出血等既往病史；⑤排除吸食毒品、服用誘導(dǎo)幻覺產(chǎn)生的藥物病史；⑥不伴有惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭，可伴有一定程度的高血壓、心臟病、糖尿病等老年性疾病。本組患者經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)梗死灶位于大腦白質(zhì)28例，內(nèi)囊29例，基底節(jié)區(qū)47例，丘腦19例，腦干16例，小腦10例。梗死面積≤4 mm 87例，>4 mm 62例。

1.2評(píng)價(jià)體系 采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表〔2〕(MoCA) 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。包括: 視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、定向力等測(cè)試。評(píng)價(jià)工作在患者入院后3～5 d內(nèi)完成。對(duì)不同部位的腔梗、首次與2次以上復(fù)發(fā)腔梗、不同面積的腔梗進(jìn)行認(rèn)知障礙的評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1不同部位LI認(rèn)知障礙評(píng)估 以丘腦和基底節(jié)區(qū)綜合得分最低，而各項(xiàng)評(píng)估中視空間和定向力以小腦和腦干為最差，與其他各組比較差異(P<0.05),命名、語言功能以大腦皮質(zhì)損傷嚴(yán)重，抽象思維以丘腦梗死患者損傷最輕，而注意、回憶以內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)病灶影響最大，與其他組比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 不同部位LI認(rèn)知障礙評(píng)估±s)

2.2同一部位不同面積LI認(rèn)知障礙評(píng)估 同一部位不同梗死面積的LI所引起的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，可見無論綜合得分還是單項(xiàng)得分，不同面積之間無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3首次發(fā)病與2次及以上發(fā)病患者LI認(rèn)知障礙評(píng)估 對(duì)同一部位首次發(fā)病與2次以及2次以上發(fā)病的患者進(jìn)行總分的評(píng)估，丘腦29.30±2.89，17.47±1.65；內(nèi)囊29.48±1.29，15.19±2.20；基底節(jié)區(qū)22.95±2.28，14.91±3.27；大腦白質(zhì)30.09±1.02，20.52±2.47；小腦33.20±3.18，19.27±1.23；腦干29.10±1.38，17.22±3.86。均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

表2 同一部位不同梗死面積認(rèn)知障礙比較±s)

3 討 論

LI后更容易發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能障礙，已經(jīng)得到多中心研究的證實(shí)〔3〕，國(guó)內(nèi)報(bào)道LI后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為35%〔4〕，另國(guó)外有文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)40%以上，兩組報(bào)道基本一致。嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆的發(fā)生，近年有文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道，伴有認(rèn)知功能障礙的老年人，其發(fā)生老年血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是正常老年人的10倍之多。因此目前對(duì)于LI后患者認(rèn)知功能障礙的研究已逐步受到臨床醫(yī)師和科研工作者的重視。

Nyenhuis等〔7〕報(bào)道高血壓、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸是LI后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，但是也有學(xué)者〔3〕認(rèn)為L(zhǎng)I后是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙是由多種因素決定的，最主要因素是患者發(fā)生LI病灶的部位，而與其年齡、性別、學(xué)歷無關(guān)。特定功能區(qū)(如內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等)的腔梗，患者既往智商越高，其發(fā)生梗死后對(duì)認(rèn)知功能影響越明顯。本研究中對(duì)不同部位的腔梗進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，結(jié)果可能主要因語言中樞在大腦皮層Broca區(qū)的緣故，而抽象思維和記憶力得分最低的為內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)，丘腦區(qū)抽象思維得分反而最高，大概因?yàn)榇颂帪樯窠?jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)最集中的區(qū)域，與情感、思維以及記憶等關(guān)系密切，梗死灶位于此處區(qū)域更容易發(fā)生上述功能的損害。視空間和定向力損害最嚴(yán)重的是小腦和腦干的腔梗，也與此處功能密不可分。

LI后認(rèn)知功能障礙程度是否與梗死的面積具有相關(guān)性，目前尚未有權(quán)威的報(bào)道，Irie等〔8〕報(bào)道LI后患者發(fā)生認(rèn)知障礙的程度與梗死面積無相關(guān)性，而國(guó)內(nèi)學(xué)者〔9〕報(bào)道梗死面積是腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。這與本研究的結(jié)果不太相符。事實(shí)上，不同面積的腦梗死對(duì)患者的影響有差異，特別是在運(yùn)動(dòng)區(qū)的梗死，較大面積的梗死患者可能會(huì)有更加廣泛的肢體受累及，而小面積的腔梗不會(huì)導(dǎo)致明顯的肢體受累，可能因本研究中所有病例均是腔梗病例，即使有面積差異，但是面積差異太小的緣故吧。

反復(fù)發(fā)生的腔梗會(huì)加重患者認(rèn)知障礙，多次發(fā)生LI后患者整體認(rèn)知水平會(huì)呈現(xiàn)明顯的下降，這一結(jié)論已為多數(shù)學(xué)者所共識(shí)，Vidal等〔10〕報(bào)道180例反復(fù)發(fā)生LI的患者，其認(rèn)知功能障礙與發(fā)生梗死的次數(shù)具有明顯的線性相關(guān)，國(guó)內(nèi)也有類似的報(bào)道〔11〕。本研究中，同一部位發(fā)生2次及以上腔梗的患者其認(rèn)知水平明顯較首次發(fā)病的患者低，對(duì)于這一現(xiàn)象的原因，目前尚未有明確的解釋，筆者認(rèn)為多因?yàn)榉磸?fù)的梗死后患者無論是同一部位還是不同部位，總會(huì)增加新的梗死灶，如此必然會(huì)導(dǎo)致患者更多的腦損害，更多的神經(jīng)功能缺失，繼而導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降。

綜上，LI后患者認(rèn)知功能障礙與病灶部位密切相關(guān)，而與病灶面積無明顯關(guān)聯(lián)，反復(fù)多次發(fā)作的腔梗會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化。本研究未進(jìn)行不同部位反復(fù)腔梗和同一部位反復(fù)腔梗患者認(rèn)知功能變化的比較，尚需進(jìn)一步探討。

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