基于腦血管造影結果的腦梗死患者頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的危險因素

劉春田 吳海琴 黃 芳 王曉娟 劉曉丹 李 璽

(西安交通大學第二附屬醫院神經內科，陜西 西安 710001)

通過控制腦梗死的危險因素，每年腦梗死發病率減少2%，且致殘率和復發率明顯降低〔1〕。由此可見，尋求危險因素的控制方法是降低腦梗死發病率、致殘率和復發率的關鍵，將有助于顯著改善老年人群的生活質量。在諸多危險因素中，頭頸部動脈粥樣硬化狹窄嚴重影響腦梗死的發生及預后〔2～4〕。而腦血管全腦血管造影術(DSA)是發現頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的金標準〔5，6〕。本研究根據腦梗死患者的DSA結果及臨床資料，分析其頭頸部動脈粥樣硬化的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1實驗對象 2008年8月至2010年6月在西安交通大學醫學院第二附屬醫院神經內科住院接受全腦血管造影術的腦梗死患者263例。納入標準：臨床確診的腦梗死患者，接受全腦血管造影的患者。排除標準：有心臟病病史，確診為心源性腦栓塞者；造影發現煙霧病或動脈瘤者；其他原因造成的頭頸部動脈狹窄如顱內感染、纖維肌發育不良、大動脈炎、夾層動脈瘤等所致的動脈狹窄。263例腦梗死患者，男182例，女81例，年齡30～82歲；平均年齡(57.64±12.51)歲，其中合并高血壓169例(63.5%)，糖尿病39例(14.7%)，心臟病62例(23.3%)，高脂血癥110例(41.4%)，既往腦梗死52例(19.5%)，吸煙史135例(50.8 %)，飲酒史74例(27.8%)，頸部血管斑塊153例(57.5%)。

1.2實驗方法

1.2.1分組方法 根據腦血管造影結果分狹窄組168例與非狹窄組95例。正常65例，動脈迂曲9例，動脈圓錐4例，牛角弓3例，動脈偏細6例，主動脈弓發育異常2例，動脈開窗6例。根據狹窄的部位，將狹窄組分3個亞組，分別為Ⅰ組(單純顱外動脈狹窄組)、Ⅱ組(單純顱內動脈狹窄組)及Ⅲ組(顱內與顱外動脈狹窄并存組)；狹窄部位的分類方法參考王桂紅等〔7〕的實驗分類方法。168例腦梗死患者狹窄，狹窄率63.87%，其中Ⅰ組66例(25.10%)：單側狹窄35例(53%)，雙側狹窄31例(47%)；單支狹窄25例(37.9%)，多支狹窄41例(62.1%)；Ⅱ組狹窄57例(21.67%)，單側狹窄45例(78.9%)，雙側狹窄12例(21.1%)，單支狹窄39例(66.7%)，多支狹窄19例(33.3%)；Ⅲ組45例(17.11%)，單側狹窄10例(22.2%)，雙側狹窄35例(77.8%)，單支狹窄0例(0%)，多支狹窄45例(100%)。共發現278處動脈狹窄或閉塞，其中顱內動脈狹窄共119處(42.81%)，顱外動脈狹窄159處(57.09%)。顱外動脈狹窄患者以頸內動脈顱外段最多見(82處)，其余依次是椎動脈顱外段(44處)，鎖骨下動脈(19處)，頸總動脈及無名動脈(13處)，頸外動脈(1處)；而顱內動脈狹窄患者以大腦中動脈最多見(54處)，其余依次是椎動脈顱內段(25處)，頸內動脈顱內段(23處)，大腦后動脈(7處)、大腦前動脈(6處)，后交通動脈(3處)，基底動脈(1處)。

1.2.2造影方法 用改良的Seldinger技術，1%利多卡因局麻后，使用21號穿刺針，行右側股動脈穿刺，穿刺成功后，置入5F動脈鞘(11 cm，日本Terumo公司)，沿動脈鞘在導絲(日本Terumo，0.035英寸×150 cm)導引下，將5F的Pigtail導管(0.019英寸×25 cm，美國Cordis公司)置于主動脈，行主動脈弓造影，造影劑用碘伏醇注射液，注射速度 15 ml/s，總量約30 ml，顯示弓上各主要動脈開口情況，主動脈弓造影完畢，更換Pigtail導管，在導絲導引下，將5F的單彎造影導管(日本Terumo公司)，分別放置于雙側的頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、鎖骨下動脈(SUB)和雙側的椎動脈(VA)進行造影。采用標準位和多角度投射，動態觀察顱內外動脈造影情況。

1.3統計方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、U檢驗，相關分析采用Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1狹窄組與非狹窄組一般危險因素比較 兩組間比較發現狹窄組患者平均年齡高于非狹窄組(t=4.390，P=0.000)；狹窄組合并高血壓，高血脂及吸煙率高于非狹窄組(P<0.05)；但兩組間在性別、飲酒及合并糖尿病、心臟病的比率無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組生化因素比較 狹窄組ApoA-I平均值較非狹窄組明顯降低，纖維蛋白原(FIB)水平明顯高于非狹窄組(P<0.05)；而其他因素組間均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3動脈粥樣硬化的獨立危險因素 校正其他危險因素后，二元Logistic逐步回歸分析發現高血壓，吸煙，高FIB是頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的獨立危險因素，低ApoA-I與頭頸部動脈狹窄負相關。見表3。

表1 兩組一般危險因素比較

表2 狹窄組與非狹窄組生化因素比較±s)

表3 多變量Logistic逐步回歸鑒別動脈粥樣硬化狹窄獨立的危險因素

3 討 論

腦梗死的危險因素可分為可干預性和不可干預性兩類；不可干預危險因素包括年齡、性別、種族及遺傳因素等；可干預危險因素是腦梗死一級預防的主要目標，包括高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、短暫性腦缺血要作(TIA)、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀頸動脈狹窄、情緒應激等。目前研究發現頭頸部動脈狹窄嚴重影響腦梗死的發生及預后，是腦梗死發生的關鍵因素之一；如Touboul等〔2〕對510例腦梗死組與510例對照組者研究發現，腦梗死組的CCA-IMT高于對照組(P<0.000 1)，Logistic回歸發現CCA-IMT是腦梗死的危險因素；Wong等〔8〕對705例急性腦梗死的患者進行(TCD)檢測發現49%存在大動脈狹窄或(和)閉塞，追蹤隨訪發現無狹窄組，顱內動脈狹窄組，顱內-外動脈狹窄多發狹窄組1年復發腦梗死的比率依次遞增。Mazighi等〔3〕對102例具有頸部動脈狹窄患者隨訪6～36個月發現，2年內其供血區再發腦梗死發生率為38.2%；關于無癥狀頸內動脈狹窄的研究發現即使系統運用藥物治療，患者腦梗死的發生率仍高達55%以上〔4〕，本研究結果提示頭頸部動脈粥樣硬化狹窄為腦梗死的重要危險因素，是影響腦梗死發生、發展的關鍵因素。

本研究已排除心源性栓塞及大動脈炎等所致腦梗死患者，并且所有患者具有一項或幾項動脈粥樣硬化的危險因素，但腦血管造影僅168例患者確診存在明顯的頭頸部動脈粥樣硬化狹窄，尚有95例患者造影未見明顯血管狹窄或閉塞。分析原因認為主要是兩方面的可能。一方面，部分患者存在頭頸部動脈粥樣硬化，但僅為內膜增厚、斑塊較小或扁平斑，腦血管造影因分辨率的局限，尚未發現狹窄。這提示腦血管造影雖然是目前診斷頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的金標準，尚有需要改進的方面，例如增加血管三維顯像，改進血管內鏡成像。另一方面，未發現頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的患者雖然具有動脈粥樣硬化狹窄的危險因素，但在腦梗死的病因分類上不屬于動脈粥樣硬化型腦梗死。本研究雖然排除心源性栓塞型及其他部分明確原因型腦梗死患者，但沒有排除小動脈閉塞型及其他原因型。因而，分析認為本研究中95例腦血管造影未見明顯頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的患者可能是屬于其他類型的腦梗死，如小動脈閉塞型及其他原因型：血管迂曲、心功能不全、血管先天偏細、動脈開窗、主動脈弓等影響腦血管血流動力學改變，不明來源栓子，抗磷脂抗體綜合征，高凝狀態等。由此可見，即使具有明確的動脈粥樣硬化危險因素的腦梗死患者，仍不能一概歸結為大動脈粥樣硬化型腦梗死，應該進一步完善相關檢查，尤其是腦血管造影檢查，以明確病因分類。同時本研究得到與國外學者〔9，10〕一致的結論：腦血管造影未發現動脈狹窄或閉塞的腦梗死患者，仍應該引起重視，進一步完善相關檢查，加強隨訪，給予相應的二級預防。

本研究結果腦梗死患者血管狹窄與王世芳等〔11〕及臺灣學者等〔12〕研究結果相差不大，但低于史懷璋等〔13〕。造成狹窄檢出率低的原因我們認為可能與我們選擇的病例樣本有關。本研究只對腦梗死患者進行研究，未包括短暫性腦缺血患者，這有可能是造成本研究狹窄或閉塞發現率較低的原因。除此之外，本研究還發現單純顱外動脈狹窄的檢出率高于單純顱內動脈狹窄及顱內外動脈狹窄并存的檢出率，這與已往的研究結果不相符〔8，14，15〕，原因可能為：第一與病例的選擇有關，在對患者進行DSA前參照頸動脈超聲的結果，若發現斑塊建議行DSA，如沒有且年齡不大的患者，采取保守治療，勢必會造成顱外動脈狹窄的陽性率更高，同時有部分患者由于顱內動脈側支循環較顱外動脈側支循環更豐富，沒有引起癥狀或輕微的癥狀，患者未加以重視，拒絕行腦血管造影；第二可能與國人尤其陜西人的高鹽、高脂飲食結構和粗獷的生活方式有關，正是這種獨特的生活方式造成顱外動脈狹窄的發生率高于顱內動脈狹窄的發生率，從而接近歐美國家的水平。

鑒于本研究是回顧性分析，具有一定的局限性。下一步擬聯合多家不同級別，不同地區醫院進行多中心研究，并廣泛觀察腦梗死患者頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的危險因素，期待得出更具有代表意義的結論，從而為臨床防治腦梗死提供新見解。

4 參考文獻

1Carandang R,Seshadri S,Beiser A，etal.Trends in incidence,lifetime risk,severity,and 30-day mortality of stroke over the past 50 years〔J〕.JAMA J Am Med Assoc，2006；296(24)：2939.

2Touboul PJ,Labreuche J,Vicaut E，etal.Carotid intima-media thickness,plaques,and Framingham risk score as independent determinants of stroke risk〔J〕.Stroke，2005；36(8)：1741.

3Mazighi M,Tanasescu R,Ducrocq X，etal.Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenosis〔J〕.Neurology，2006；66(8)：1187.

4Thijs VN,Albers GW.Symptomatic intracranial atherosclerosis〔J〕.Neurology，2000；55(4)：490.

5Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN，etal.Complications of diagnostic cerebral angiography:evaluation of 19 826 consecutive patients〔J〕.Radiology，2007；243(3)：812.

6Dawkins AA,Evans AL,Wattam J，etal.Complications of cerebral angiography:a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures〔J〕.Neuroradiology，2007；49(9)：753-9.

7王桂紅，王擁軍，姜衛劍，等.缺血性腦血管病患者腦大動脈粥樣硬化性狹窄的分布及其預測因素——297例缺血性腦卒中血管造影資料分析〔C〕.第九次全國神經病學學術大會論文匯編,2006:329-33.

8Wong KSL.Is the measurement of cerebral microembolic signals a good surrogate marker for evaluating the efficacy of antiplatelet agents in the prevention of stroke〔J〕?Eur Neurol，2005；53(3)：132-9.

9Arnold M,Nedeltchev K,Brekenfeld C，etal.Outcome of acute stroke patients without visible occlusion on early arteriography〔J〕.Stroke，2004；35(5)：1135.

10Shah QA,Zeeshan Memon M,Vazquez G,etal.Clinical and radiological outcomes of acute ischemic stroke patients without angiographic occlusion on digital subtraction angiogram.A pooled analysis of case series〔J〕.Neuroradiology，2008；50(11)：963-8.

11王世芳，吳志強，肖衛民，等.急性腦梗死患者動脈狹窄的分布特征和危險因素分析〔J〕.中國腦血管病雜志，2009；6(5)：250-3.

12Liu HM,Tu YK,Yip PK.etal.Evaluation of intracranial and extracranial carotid steno-occlusive diseases in Taiwan Chinese patients with MR angiography:preliminary experience〔J〕.Stroke，1996；27(4)：650.

13史懷璋，李 斗，李慎茂.經 DSA 分析 1000 例缺血性腦血管病華人患者的病因特點〔J〕.中國腦血管病雜志，2005；2(10)：437-40.

14Nishimaru K,Mchenry Jr LC,Toole JF.Cerebral angiographic and clinical differences in carotid system transient ischemic attacks between American Caucasian and Japanese patients〔J〕.Stroke，1984；15(1)：56.

15Qureshi AI,Feldmann E,Gomez CR,etal.Consensus conference on intracranial atherosclerotic disease:rationale,methodology,and results〔J〕.J Neuroimag，2009；19(S1)：1S-10S.