老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義

陳 亮 陳冬雪 張佳林

(吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132000)

重癥急性胰腺炎(SAP)臨床治療困難，近年來(lái)老年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)〔1〕。SAP發(fā)生時(shí)胰腺釋放的多種消化酶和炎性介質(zhì)，可迅速介導(dǎo)全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，病人始終處于高分解代謝狀態(tài)〔2〕。老年患者更容易導(dǎo)致免疫功能減退、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，由于應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，免疫屏障功能破壞，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步誘發(fā)和加重多臟器功能障礙綜合征(MODS)。絕大多數(shù)老年患者病程漫長(zhǎng)并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，利用營(yíng)養(yǎng)支持治療可以保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率〔3〕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)對(duì)維護(hù)器官功能，促進(jìn)損傷后組織修復(fù)，糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)正常腸道屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位，防止肝內(nèi)膽汁淤積等具有十分重要的意義〔4〕。早期EN支持成為治療老年SAP的重要措施之一。本文對(duì)SAP患者擬總結(jié)不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)該疾病各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生率、胰周感染率、死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文收集2009年1月1日至2012年12月30日我院的老年SAP患者45例。年齡60～75〔平均67±7)〕歲；發(fā)病原因：膽源性35例，酒精性5例，原因不明2例，暴飲暴食1例，手術(shù)后引發(fā)2例；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(APACHEⅡ)評(píng)分8分以上標(biāo)準(zhǔn)，CT分級(jí)均在D級(jí)以上。其中A級(jí)胰腺正常；B級(jí)胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常；C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；D級(jí)除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級(jí)廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.2臨床分組與營(yíng)養(yǎng)方法 隨機(jī)分為EN+腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)(治療組，EN+PN組)25例，其中男15例，女10例，其中膽源性胰腺炎20例，酒精性3例，不明原因1例，術(shù)后引發(fā)1例。APACHEⅡ評(píng)分(7.04±2.76)分，入院早期4～5 d采用PN治療，使全身狀態(tài)基本穩(wěn)定(腹痛及腹脹有所緩解、肛門有排氣、淀粉酶基本正常)，一旦腸道功能恢復(fù)，及時(shí)給予EN治療，建立EN通路。EN能夠改善禁食和全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)時(shí)患者腸絨毛的變短和腸屏障完整性的破壞，增加腸道分泌型IgA(SIgA)的生成，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能〔6〕。完全腸外營(yíng)養(yǎng)(對(duì)照組，TPN組)20例，男11例，女9例，其中膽源性胰腺炎15例，酒精性2例，不明原因1例，術(shù)后引發(fā)1例，暴飲暴食1例。APACHEⅡ評(píng)分(8.25±2.57)分。經(jīng)外周靜脈置管(PICC)或中心靜脈導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、復(fù)方氨基酸、維生素、電解質(zhì)及葡萄糖液，直至經(jīng)口進(jìn)食。

1.3營(yíng)養(yǎng)管的放置 兩組患者入院后均予禁食、胃腸減壓、抗感染等治療。插管方法：采用經(jīng)鼻空腸置管22例，空腸造瘺3例。經(jīng)鼻空腸置管法〔7〕：利多卡因氣霧劑口腔麻醉后，經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(復(fù)爾凱：分為普通鼻腸管和螺旋型鼻腸管)，將空腸頭置入Treitz韌帶以下25～30 cm空腸內(nèi)，經(jīng)X線片確定置管所在位置。

1.4營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 PN+EN組多選用短肽為主的百普力(Peptison，荷蘭紐迪希亞公司)為主要EN制劑，該制劑稍加消化即可完全吸收，無(wú)殘?jiān)c道耐受性好，部分病例選用整蛋白制劑如瑞素和瑞高(華瑞制藥有限公司)。TPN組選擇卡文(Kabiven，華瑞制藥有限公司)。患者經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1.5EN液輸注 ①置管成功后病人選擇半臥位，當(dāng)日即可經(jīng)螺旋型鼻腸管滴注溫開水300～500 ml，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，次日給予百普力和溫開水按比例(1∶2，1∶1)混合液經(jīng)鼻腸管滴注，逐漸過(guò)渡到每日所需的能量需要。在實(shí)施EN時(shí)應(yīng)遵循濃度由低到高，輸入量由少到多，速度由慢到快，恒溫加熱器加溫。②部分行膽囊造瘺和T管引流病人采用收集回灌法，(即收集新鮮的膽汁，收集后2 h內(nèi)回灌)，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合，以便營(yíng)養(yǎng)液被充分消化和吸收。③密切觀察EN不良反應(yīng)，本文PN+EN組有4例發(fā)生腹瀉，8例不同程度地出現(xiàn)腹脹，通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度、容量及輸注速度或溫度，部分病人加用得美通(胰酶替代藥品)，必要時(shí)給予止瀉藥物，上述癥狀均好轉(zhuǎn)或消失，耐受性良好。④喂養(yǎng)管固定牢靠，保持通暢，定時(shí)溫開水沖洗管道，防止堵塞。⑤如合并糖尿病則選用瑞代，并用外源性胰島素泵控制血糖值，4次/d監(jiān)測(cè)末梢血糖水平，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以達(dá)到穩(wěn)定的血糖水平。

1.6觀察指標(biāo) 觀察兩組病人血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總蛋白及白蛋白含量、并發(fā)癥的發(fā)生率、胰周感染率、死亡率、住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和總蛋白比較 兩組外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、總蛋白含量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組外周學(xué)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和總蛋白檢測(cè)結(jié)果±s)

2.2兩組平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 PN+EN組住院時(shí)間〔(25.6±11.4)d〕與TPN組〔(28±8.7)d〕比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PN+EN組住院費(fèi)用〔(4.5±2.7)萬(wàn)元〕比TPN組〔(8.6±6.0)萬(wàn)元〕降低(P<0.05)。

2.3兩組并發(fā)癥的發(fā)生率、胰周感染率和死亡率比較 并發(fā)癥包括多臟器功能障礙、呼吸窘迫綜合征、消化道出血、導(dǎo)管并發(fā)癥等，胰周感染包括胰腺壞死、胰腺膿腫和胰腺假性膿腫繼發(fā)感染。與TPN組(30%，6例；20%，4例；20%，4例)相比，PN+EN組并發(fā)癥發(fā)生率(20.0%，5例)、胰周感染率(12%，3例)和死亡率(8%，2例)有降低趨勢(shì)。

3 討 論

SAP早期表現(xiàn)為糖、脂肪代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失，存在低蛋白血癥和負(fù)氮平衡，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，消化吸收障礙，免疫功能紊亂，腸道內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素入血。由此導(dǎo)致腸源性感染和器官功能衰竭，是SAP死亡的主要原因之一，因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)治療SAP具有重要意義。目前SAP常用營(yíng)養(yǎng)支持分為TPN和PN+EN兩種。TPN缺點(diǎn)是置管操作復(fù)雜，可發(fā)生氣胸、血胸、空氣栓塞等穿刺的并發(fā)癥，長(zhǎng)期應(yīng)用可致導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓形成、腸黏膜萎縮，代謝并發(fā)癥如膽汁淤積、肝功能異常等，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴。而早期加用EN可部分克服上述并發(fā)癥，同時(shí)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的。本文研究結(jié)果提示早期EN聯(lián)合PN與TPN均有改善和支持SAP營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相似的功效。EN+PN不但可以滿足SAP高分解代謝狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)減少對(duì)胰腺分泌刺激，降低營(yíng)養(yǎng)支持途徑帶來(lái)的并發(fā)癥。入院48 h內(nèi)確診SAP病人即開始營(yíng)養(yǎng)支持，18位病人接受經(jīng)鼻空腸管半要素膳的EN，20位接受TPN。隨后評(píng)價(jià)兩組營(yíng)養(yǎng)支持途徑的安全性、有效性及費(fèi)用。本文結(jié)果表明，病人對(duì)EN表現(xiàn)良好的耐受性。具有操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，顯著節(jié)省住院費(fèi)用，早期EN可保護(hù)或(和)恢復(fù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生。故進(jìn)行強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)和代謝支持治療在SAP的整個(gè)病程中具有極其重要的意義，本文結(jié)果也提示，EN+PN組較TPN組胰周感染發(fā)生率有下降趨勢(shì)。應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究觀察。

4 參考文獻(xiàn)

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