CNB在女性乳腺疾病診斷中的應用

李 珂 劉 濤 文慶一 史建軍 張 鵬 楊 明

(吉林大學第一醫院乳腺外科，吉林 長春 130021)

目前乳腺癌的發病率不斷升高，同時發病年齡不斷趨于年輕化,其發病約70%以上沒有明確危險因素〔1〕。資料顯示經過規范化治療的早期乳腺癌患者5年生存率約93%，晚期發現者只有45%〔2〕。早期發現、早期診斷及早期治療是降低乳腺癌死亡率的關鍵因素。近年來廣泛應用空芯針穿刺活檢(CNB)診斷乳腺癌，既操作簡單，價格低廉，準確性高，又可術前明確獲得腫物性質，惡性腫瘤的分子分型，讓患者及家屬有更多時間面對疾病，更明智、合理地選擇治療方案。本文旨在探討乳腺癌CNB對乳腺癌的早期病理診斷及對其規范化治療提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2009年1月至2012年12月于吉林大學白求恩第一醫院乳腺外科行巴德針穿刺患者92例，57例浸潤性導管癌，3例導管內癌伴微小浸潤，1例穿刺為纖維組織，術后病理為浸潤性導管癌，9例纖維腺瘤，15例炎性病變，6例腺病，1例導管內乳頭狀瘤。所有患者均為女性，年齡17～78歲，中位年齡46歲，良性患者穿刺后行手術治療，確診為乳腺癌后的患者均未行新輔助化療、新輔助內分泌治療等綜合治療并在1 w內行乳腺癌根治手術。

1.2設備 應用東芝公司乳腺彩超，探頭頻率7.5～10.0 MHz，Bard公司生產彈射式活檢槍，14 G大小，取樣長度10～20 mm，所取組織不少于4條。

1.3穿刺方式 患者取仰臥位或側臥位，常規消毒皮膚及彩超探頭，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，于穿刺點注射2%利多卡因及腎上腺素混合液局部浸潤麻醉，用破皮針頭在穿刺點戳一2 mm小口，在乳腺彩超引導下進穿刺針，到達預定靶點后，激發巴德針，乳腺彩超再次定位，明確穿刺針在乳腺腫瘤內部，拔出穿刺針，取出穿刺組織，每例患者取材不少于4次，若所取組織不滿可增加取材次數，穿刺組織迅速送往病理科做快速冰凍病理，若為乳腺癌則行免疫組織化學檢測，測定ER、PR、Her-2、Ki-67的表達。活檢部位彈力繃帶加壓包扎止血，48 h后取下。穿刺點選擇原則：距離腫瘤的2～3 cm，保證下一步手術能完整切除針道。

1.4病理及免疫組化結果

1.4.1病理閱片 對空芯針穿刺標本和手術切除標本用10%中性甲醛固定，多點取材，常規脫水，石蠟包埋，切片，蘇木素-伊紅(HE)染色，切片厚度約4～5 μm。顯微鏡下由2名資深病理醫生采用雙盲法閱片，不同意見再共同討論確定。相同條件下進行免疫組織化學染色，分別檢測ER、PR、Her-2、Ki-67。

1.4.2免疫組化結果判定 ER、PR、Ki-67以細胞核內見棕褐色顆粒為陽性細胞，Her-2以細胞膜出現明顯棕褐色物質為陽性。判斷表達強度時應兼顧染色強度和染色范圍。隨機觀察5個中倍視野，每個視野計數100個腫瘤細胞，無陽性細胞時為0分，陽性細胞越多，得分越高，表達效果越好，分別計為1，2，3,4分。并作陰性對照。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，檢測表達一致性時進行配對資料的四格表χ2檢驗和一致性檢驗。Kappa值>0.75，說明表達一致程度相當滿意；Kappa值在0.75～0.4之間說明表達一致性一般，Kappa值<0.40，說明表達一致程度不夠理想。檢測表達強度一致性時采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1空芯針穿刺與術后病理結果 見表1。

表1 92例患者空芯針穿刺組織學結果及手術病理結果(n)

2.2空芯針穿刺與手術病理結果表達一致性的比較 穿刺陽性時，手術僅陽性60例；穿刺陽性時，手術陽性1例，陽性31例(Kappa=0.97，P=1.0)。

2.3空芯針穿刺與手術標本組織學表達一致性的對比 見表2。本組實驗共57例乳腺浸潤性癌病人，空芯針穿刺的診斷準確率為98.91%(91/92)，對乳腺惡性腫瘤的靈敏度98.36%(60/61)，特異度100%(32/32)，陽性預測值100%(60/60)，陰性預測值96.97%(32/33)，假陰性率3.125%(1/32)，低估率4.918%(3/61)。術前空芯針穿刺和術后病理ER的符合率為89.47%(51/57)，PR的符合率為87.72%(50/57)，Her-2的符合率為89.47%(51/57)，Ki-67的符合率為85.96%(49/57)。

表2 穿刺活檢標本與手術標本組織學表達的一致性(n)

CB：穿刺活檢標本；SS：手術標本

3 討 論

臨床表現為乳腺腫物的患者進行確診，可行細針抽吸細胞學檢查、粗針穿刺活檢、麥默通穿刺活檢、手術切取或切除活檢或術后大病理診斷，其中CNB應用最為廣泛，由Parker等于1993年首次報道，是乳腺癌術前病理確診及獲取免疫組織化學診斷的重要手段，也是乳腺癌新輔助化療的重要根據〔3，4〕。在新輔助化療完全緩解的病例之中，更是激素受體情況的唯一診斷來源?，F在彩超定位采用高頻探頭，分辨率高，顯示清晰，大大提高了乳腺腫瘤的檢出率〔5〕，更好地輔助穿刺活檢。Lorenzen等〔6〕對于可觸及腫物的乳腺腫物患者進行直接經驗性穿刺和彩超引導下穿刺，彩超引導下穿刺敏感性達到了98%，而經驗穿刺只有79%，大大提高了穿刺敏感性。

本研究證明了CNB可代替手術病理活檢，為術前新輔助化療、新輔助內分泌治療提供了堅定的理論基礎。但乳腺癌粗針穿刺活檢在原位癌與浸潤性癌的判別上存在一定的不足，可能原因為：穿刺活檢未取著微小浸潤部分，取樣部位不佳，取樣組織有限及取樣部位錯誤導致了組織學上的低估。因此，若粗針穿刺活檢病理診斷為不典型增生和原位癌，仍需要進一步術中活檢，進一步明確病理，排除浸潤性導管癌等組織學低估。對于穿刺結果回報為分葉狀腫瘤的病理，由于分葉狀腫瘤是由上皮細胞及大量細胞間質成分構成，分為良性、惡性及交界性腫瘤，為明確腫瘤惡性程度，需行進一步多點穿刺，以免低估腫瘤惡性程度。若為低度惡性者或腫瘤體積較小，與患者及家屬明確交代腫瘤可有再生長性，若同意定期復查，可行腫物及其周圍組織擴大切除術，若患者有心理障礙或腫瘤組織為高度惡性需行全乳切除術。

術前CNB及術后大病理ER、PR、Her-2及Ki-67的表達具有一致性，已被大量學者研究證實〔7,8〕，但也有些研究報道術前CNB及術后標本免疫組織化學診斷結果是否相符存在一定爭議〔9～11〕。Tamaki等〔12〕報道，353例乳腺癌患者的CNB與手術切除活檢組織的ER、PR、Her-2在表達程度上的符合率達到了81．3%、92．9%和89．3%；同時還發現CNB取材4條及以上者，與手術切除活檢相比差異無統計學意義，而CNB取材數量或組織量不足，取材3條及以下者，與手術切除活檢相比差異有統計學意義。Sutela等〔13〕比較41例確診的乳腺癌患者空芯針穿刺樣本與術后標本的ER、PR、Her-2、CISH檢測結果，符合率達到83%、88%、88%和93%。Arnedos等〔9〕對比336例早期乳腺癌患者CNB與術后大病理的免疫組化結果，病例均未行新輔助化療，發現ER、PR、Her-2的符合率分別為98．2%、85%和98．8%，但PR的檢測結果存在統計學差異。本研究結果與大量文獻報道相符，術前CNB可以準確反映手術切除組織的免疫組化檢測結果。

綜上所述，超聲引導下乳腺腫物穿刺活檢可以確診腫物病理性質，提前明確分子分型，指導新輔助化療和新輔助內分泌治療,為臨床醫生提供了非常有價值的信息，且在保證病理診斷正確性基礎上減少了患者并發癥及手術損傷，價格低廉，操作簡單，在各級醫院均可推廣。

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