老年下肢動脈閉塞性病變的320層CT血管造影與數字減影血管造影對比

謝江平 謝江其 聶吉林 邢 嫵 陳 榮 萬 軍 吳訓華 胡 平 陳 斌

(中南大學湘雅醫院放射科，湖南 長沙 410008)

數字減影血管造影(DSA)是目前臨床診斷下肢動脈閉塞性病變的金標準，但其創傷性較大、操作較復雜、并發癥較多等缺點限制了在老年患者中的應用〔1〕。核磁共振血管成像和超聲檢查同樣存在有較多的限制〔2〕。近年來隨著CT血管造影(CTA)技術的迅速發展，逐漸在臨床中得到應用，為下肢動脈栓塞性病變患者術前評估和術后復查提供了一個全新的途徑〔3〕。320層CTA與4層、16層、64層CTA相比具有更大的掃描范圍，時間和空間分辨率也明顯提高，但尚缺乏對老年下肢動脈閉塞性病變的相關報道。本研究通過分析CTA及DSA檢查的老年下肢動脈閉塞性病變患者的臨床資料，探討320層CTA在該類患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2013年5月間在本院行下肢動脈CTA及DSA檢查的28例老年下肢動脈閉塞性病變患者，男17例，女11例，年齡60～74〔平均(65.83±3.61)〕歲。患者行以上兩種檢查的時間間隔不超過1個月，其中4例為行下肢血管內支架置入手術后復查的患者。入選患者臨床表現為下肢皮溫低、間歇性跛行19例，足底或足趾潰瘍6例，足趾壞疽2例。

1.2CTA檢查方法 使用東芝Aquilion ONE 320排CT對患者進行CTA檢查：患者肘部正中靜脈處留置無菌套管針。CT掃描時患者保持仰臥位，足先進，固定患者的雙膝和踝關節，防止掃描過程中肢體移動。掃描條件：智能控制電流，電壓120 kV，掃描模式應用照影劑自動觸發，感興趣區域設置在腎動脈水平，造影劑注射15 s之后進行監測，在增強之后造影劑CT凈增值到達180 HU時自動觸發掃描。增強掃描29～32 s，球管轉速0.6 s/圈。造影劑選用非離子型照影劑碘普羅胺(浙江司太立制藥股份有限公司)，以4～5 ml/s速率進行注射，共注射約90～100 ml，之后按照相同的速率注入40 ml生理鹽水。增強后首次掃描：范圍從腎動脈平面到足底，掃描完成之后立即進行第二次掃描：范圍從膝關節到足底。掃描數據錄入東芝專用工作站vitrea2進行處理。首先采用容量重建(VR)得到帶骨的下肢血管圖像；之后使用去骨技術，聯合探針技術，得到去骨之后完整的下肢血管圖像，使用容量重建或最大密度投影(MIP)對患者血管全面進行顯示。

1.3DSA檢查方法 使用飛利浦Integris Allura 12數字血管造影機對患者進行DSA檢查。依據檢查結果選擇股動脈穿刺入路，逆行穿刺的患者首先通過5～6 F導管鞘將5 F多側孔導管置入到腰2椎體下緣平面，之后使用高壓注射器注入15～20 ml碘普羅胺，注入速度控制在15 ml/s，顯示雙側髂總動脈、腹主動脈下段和髂外動脈，之后更換導管，置入Cook 6FC2導管(庫克亞洲有限公司)，選入對側髂外動脈，通過導管注入10 ml造影劑，注入速度控制在4 ml/s，壓力300 psi，分段顯示患者下肢動脈和分支，對血管嚴重狹窄的患者在導絲引導下將導管選至狹窄段近心段，注入造影劑7 ml，注入速度4 ml/s，顯示出病變段和遠端動脈。

1.4圖像評價方法 每位患者雙側下肢共30個節段，單側下肢動脈共分為15個節段。2名主治醫師以上職稱的影像科醫師分別對CTA和DSA進行獨立閱片。動脈依據狹窄程度分為四個等級，Ⅰ級：輕度狹窄，管腔面積縮小程度<10%，Ⅱ級：中度狹窄，管腔面積縮小程度10%～49%，Ⅲ級：重度狹窄，管腔面積縮小程度50%～99%，Ⅳ級：完全閉塞。

2 結 果

本次研究的28例患者中，將腎動脈水平以下的單側下肢動脈和腹主動脈分為15個節段，共840個節段。狹窄程度為Ⅲ級和Ⅳ級的有明顯血流動力學改變的患者中，320層CTA診斷的準確率、特異性、敏感性分別為99%、98%、99%，DSA診斷的準確率、特異性、敏感性分別為99%、99%、99%。將患者雙下肢動脈分為腘動脈以下區、股動脈-腘動脈區、主動脈-髂動脈區時，其中評估腘動脈以下區的動脈節段時320層CTA和DSA診斷的準確率、特異性、敏感性均98%、99%、100%；評估股動脈-腘動脈區節段時320層CTA診斷的準確率、特異性、敏感性分別為98%、98%、99%，DSA診斷分別為99%、98%、98%；評估主動脈-髂動脈區節段時320層CTA診斷的準確率、特異性、敏感性分別為97%、98%、98%，DSA診斷分別為98%、98%、97%。另有1例腘動脈以下節段在320層CTA顯影不清晰，50個節段在DSA檢查中顯示不清晰，無法進行評估。2例患者有接受下肢動脈支架植入術史，其中1例為股淺動脈支架植入之后，1例為髂動脈支架植入之后，在320層CTA均顯影通暢，和DSA顯影結果一致。見圖1～圖3。

圖1 VR、MIP、DSA、曲面重建分別顯示左側髂總動脈局部存在明顯狹窄

圖2 DSA與CT曲面重建顯示患者在左側股動脈支架置入后，支架的位置和血管再通情況

圖3 MIP成像和DSA對1例遠端側支循環和腘動脈閉塞情況

3 討 論

臨床對于有明顯癥狀的老年下肢動脈閉塞患者選用何種治療方案主要取決于手術前對下肢血管的準確評估。雖然DSA已經被認為是目前手術前評估患者下肢動脈情況的金標準，能夠對血管位置、形態、血清情況等指標進行準確顯示，但具體操作過程較為復雜，且檢查過程中有一定的創傷性以及出現局部血腫、血管受損等并發癥的可能，老年患者由于機體功能下降，檢查過程中出現并發癥的風險更高〔4〕。同時DSA使用的二維成像方式對于偏心性狹窄無法進行準確的評估，無法對患者血管壁斑塊成分進行評估〔5〕。因此，DSA不適合老年下肢動脈閉塞患者的篩選工具，目前逐漸轉變為以介入治療為主的治療手段。

近年來伴隨著CT硬件和軟件技術的飛速發展，使其在快速采集圖像的同時也具有了很高的時間和空間分辨率。本次研究中320層CTA在腘動脈以下區、股動脈-腘動脈區、主動脈-髂動脈區診斷的準確率、特異性、敏感性均處于較高水平，與DSA基本一致；并且320層CTA能夠顯示出更多的節段。提示320層CTA用于老年下肢動脈閉塞患者有著令人滿意的效果，但其也存在以下缺點：檢測中必須使用碘離子作為顯影劑，患者可能出現過敏，檢查掃描過程中會產生一定的放射性。但相比于創傷性較大的DSA檢查，無創的CTA檢查更適合與體質低下的老年患者，能夠在最大程度上減少患者并發癥的發生。

4 參考文獻

1趙恒宇，關小英，孫健男，等.64-MSCT血管成像在糖尿病并發下肢動脈閉塞癥診斷中的價值〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(19)：3840-1.

2劉 燁，楊 立，聶永康，等.下肢動脈疾病行64層螺旋CT血管造影的對照研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2010；12(5)：412-5.

3王寶明，楊海山.介入治療老年下肢動脈硬化閉塞癥患者112例〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(1)：161-2.

4陶 冉，崔進國，王曉琪，等.多層螺旋CT血管成像與數字減影血管成像診斷下肢動脈狹窄及閉塞性病變的對照研究〔J〕.解放軍醫藥雜志，2011；23(3)：56-7，封3.

5王大維，姜 洪.多層螺旋CT血管成像在下肢動脈閉塞性疾病中的應用〔C〕.第八屆東北三省放射學學術會議論文集，2010：383-6.