顯微手術(shù)治療老年矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者療效

楊勇靈

(黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 凱里 556000)

所有腦瘤中矢狀竇旁腦膜瘤占18%，大腦鐮旁腦膜瘤占7.8%〔1〕，這兩種腦瘤生長緩慢，早期缺乏相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而由于該腫瘤起源特殊，在生長到一定程度時，可累及相鄰的重要結(jié)構(gòu)，從而表現(xiàn)出顱高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。而且由于腫瘤血供豐富，且侵犯矢狀竇及重要的皮質(zhì)靜脈，因此，給腫瘤全部切除帶來一定的困難〔2〕。本文分析老年矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者顯微手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年1月至2012年1月我院矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者70例，其中男40例，女30例；年齡62～79歲，平均年齡(65.6±3.5)歲；腫瘤部位：中線前1/3者，中1/3者，后1/3者，均為單側(cè)腦膜瘤。病程1～3年，平均(1.8±0.8)年；主要表現(xiàn)為偏身感覺障礙、顱高壓、癲癇等癥狀。入院后均行CT及磁共振成像(MRI)檢查，CT平掃檢查顯示多為等密度或稍高密度的圓形或類圓形腫塊，伴或不伴分葉，CT增強掃描顯示多為均勻強化，邊界清楚〔3〕。MRI檢查顯示TI像上呈等信號或稍低信號，T2像上呈等信號或稍高信號。隨機分為顯微組與開放組各35例，兩組資料無顯著差異。

1.2手術(shù)方法 顯微組采用全身麻醉，根據(jù)CT及MRI定位，腫瘤位于前1/3者取仰臥位，采用冠狀皮瓣皮膚切口，中、后1/3者采用俯臥位，采用過中線的L形皮膚切口，骨瓣均過中線〔4〕。手術(shù)均顯微鏡下操作，切開硬膜翻向中線，先分離腫瘤與矢狀竇和大腦鐮的附著部位，阻斷基底部的血供，再分離腫瘤與正常腦組織之間的蛛網(wǎng)膜界面，切除腫瘤，對于過大的腫瘤，可分塊切除。在切除腫瘤后，對于侵犯矢狀竇的腫瘤，位于前1/3者給予結(jié)扎并一并結(jié)除，位于中、后1/3者，且矢狀竇完全閉塞，也給予結(jié)扎并切除，但矢狀竇未完全閉塞者，則給予修補或重建〔5〕。開放組采用常規(guī)開顱手術(shù)。

1.3觀察指標 觀察兩組手術(shù)情況、手術(shù)腫瘤切除Simpson分級情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪1年期間情況。Simpson切除分級標準〔6〕：Ⅰ級：腫瘤全切除，腫瘤累及的大腦鐮、矢狀竇及顱骨等也一并切除。Ⅱ級：腫瘤全切除，并電凝燒灼受累的硬腦膜及大腦鐮等部位。Ⅲ級：腫瘤全切除，大腦鐮及靜脈竇內(nèi)殘留少許腫瘤。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行χ2和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況及術(shù)后癥狀改善情況 兩組手術(shù)時間無顯著差異，顯微組術(shù)中出血量明顯低于開放組(P<0.05)。兩組術(shù)前臨床癥狀無顯著差異，但顯微組術(shù)后各項臨床癥狀改善明顯優(yōu)于開放組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后癥狀改善情況±s,n=35)

2.2兩組腫瘤切除Simpson分級比較 顯微組腫瘤Simpson Ⅰ級切除率明顯高于開放組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤切除Simpson分級比較〔n(%),n=35〕

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況 顯微組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年期間復(fù)發(fā)率均明顯低于開放組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況〔n(%),n=35〕

3 討 論

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤一經(jīng)確診，若無手術(shù)禁忌證，均采用手術(shù)治療。但這兩個部位的腦膜瘤血供比較豐富，而且大腦鐮、矢狀竇、顱骨及中央溝靜脈等均有不同程度的累及〔7〕，因此，腫瘤切除具有一定的風(fēng)險及難度。

矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤起源上有些差異，但是手術(shù)入路及腫瘤切除具有共同之處。術(shù)前根據(jù)CT及MRI精確定位，根據(jù)患者腫瘤部位取不同臥位及不同的皮膚切口。前1/3者采用發(fā)際內(nèi)冠狀皮瓣，骨瓣過中線的皮膚切口，中、后1/3者采用過中線的L形切口，較馬蹄形切口，具有血運豐富，術(shù)后傷口更易愈合的特點。而且術(shù)前CT及MRI檢查可了解腫瘤形態(tài)、大小、毗鄰結(jié)松及瘤周水腫情況。

本文認為，手術(shù)過程中妥善處理和保護好矢狀竇和中央溝靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。因此，在操作時，應(yīng)注意以下幾方面：①開顱時可在緊鄰矢狀竇兩側(cè)各鉆一骨孔，再鋸開骨瓣，避免損傷矢狀竇，避免手術(shù)開始即出現(xiàn)大出血。可用棉片壓迫矢狀竇表面小的出血，避免電凝反復(fù)燒灼，以免引起更大的出血〔8〕。②對于前1/3者,可將受累及的矢狀竇及大腦鐮一并結(jié)扎并切除，而位于中、后1/3者在腫瘤切除后，對于矢狀竇殘留的腫瘤細胞可采用電凝反復(fù)燒灼，若矢狀竇完全閉塞且受腫瘤侵犯較為嚴重，也可將矢狀竇及大腦鐮結(jié)扎并一并切除。但是對于未閉塞的矢狀竇切除中后段后，可引起術(shù)中大出血，而且術(shù)后還會引起嚴重的后遺癥，因此，術(shù)中處理矢狀竇及大腦鐮應(yīng)十分謹慎，且應(yīng)掌握必要的手術(shù)技巧。③對于矢狀竇的修補重建，有學(xué)者提出采用自體靜脈重建，療效滿意〔9〕。本文認為，自體靜脈重建對手術(shù)要求高，難度較高，而且手術(shù)時間長，因此，對于矢狀竇破損較小者，可采用直接縫合或明膠海綿加固縫合即可，對于較大的破損采用硬腦膜翻轉(zhuǎn)修褲。④對于中央溝靜脈的處理也是此類手術(shù)十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對于位于腫瘤前后的中央溝靜脈處理較為簡單，但對于騎跨于腫瘤的中央溝靜脈，在處理時應(yīng)注意保護中央溝靜脈，避免損傷以免術(shù)后出現(xiàn)嚴重的對側(cè)肢體偏癱。先將中央靜脈分離，對于分離困難者，在分離時寧可少量殘留腫瘤組織，避免損傷。

在暴露和分離腫瘤時，應(yīng)盡量分離腫瘤與矢狀竇及大腦鐮的附著部位，再分離腫瘤與其他腦組織的粘連，并將供血動脈逐一小心電凝或切斷，以保護正常腦組織的供血動脈〔10〕。對于直徑在3 cm以上的過大腫瘤，可采用激光刀先切除中央部分，再分離及切除剩余的腫瘤。對于切除過程中有較大出血的腫瘤，應(yīng)加快切除腫瘤中央部分，然后在包膜外找到供血動脈并電凝切斷，以達到止血的目的，避免采用電凝反復(fù)燒灼腫瘤創(chuàng)面來止血。

術(shù)后處理也是十分重要的環(huán)節(jié)，此類患者術(shù)后短期內(nèi)可能發(fā)生癲癇大發(fā)作，誘發(fā)顱內(nèi)出血及腦水腫。因此，術(shù)后均常規(guī)給予丙戊酸鈉等抗癲癇藥進行預(yù)防性治療。術(shù)后可在12 h內(nèi)繼發(fā)顱內(nèi)出血，而且以矢狀竇部位出血最多見，因此，術(shù)后應(yīng)加強對患者生命體征、瞳孔及神志的觀察。學(xué)者〔10〕報道，行SimpsonⅠ級切除者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%～9%,Ⅱ級切除者為16%，Ⅲ級切除者為29%。因此，術(shù)中徹底切除腫瘤及受累的矢狀竇及大腦鐮是保證腫瘤切除徹底的重要原則，手術(shù)切除應(yīng)力爭達到SimpsonⅠ級切除。

綜上，顯微手術(shù)治療老年矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤安全可行，但是術(shù)中應(yīng)謹慎操作，盡量減少正常腦組織及中央靜脈溝的損傷。

4 參考文獻

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