3種內固定治療股骨轉子間骨折患者的療效對比

段顯亮 程 維 孫 波 牛 豐

(北華大學附屬醫(yī)院骨外二科， 吉林 吉林 132011)

股骨轉子間骨折約占全身骨折的3.58%〔1〕,由于轉子間骨折大多發(fā)生在老年患者, 長期臥床、牽引等保守治療可導致嚴重的并發(fā)癥(如壓力性潰瘍、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、心腦血管意外等)，或原有內科疾病加重,成為引起死亡和功能障礙的主要原因之一〔2〕。以手術治療為主，減小臥床并發(fā)癥，改善生活質量，由于股骨轉子間特殊的解剖結構和生理功能，故骨折后選擇合適的內固定材料，防止髖關節(jié)內翻畸形、下肢短縮等并發(fā)癥，以保證良好的療效〔3〕。本文對比動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內釘 (PFNA)和股骨近端鎖定板(LPFP)內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年12月至2012年11月股骨轉子間骨折患者186例 ，均為摔傷所致的新鮮閉合骨折，DHS組67 例，男35 例，女32例，平均年齡(70.2±5.7)歲。AO分型：A1 型為27例，A2 型為 23 例，A3 型為 17 例。PFNA組 64例，男 31 例，女 33 例，平均年齡(74.6 ±4.2)歲。AO分型：A1 型為 19 例，A2型為 20例，A3 型為 25例。LPFP組55 例，男 29 例，女 26 例，平均年齡(73.7 ±5.9)歲。AO分型：A1 型 19 例，A2 型18 例，A3 型18 例。3組一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2手術方法 入院后均給予下肢皮膚牽引、預防壓力性潰瘍護理、預防深靜脈血栓形成，完善術前常規(guī)檢查，請相應科室會診，綜合評估病情，治療合并的內科疾病，調整機體狀態(tài)，手術時間為受傷后 4～8(平均4.7)d。盡量在硬膜外麻醉下完成手術，以減小對肺部狀態(tài)的影響，如脊柱退變較重，無穿刺條件，可在全麻下手術，患者取仰臥位于骨科牽引床，患肢牽引復位，透視見骨折復位佳(須在正側位均提示位置佳)，后常規(guī)術區(qū)消毒、鋪手術單。

1.2.1DHS組 自股骨大轉子外側為起點向遠端作一長約10 cm切口，暴露股骨大轉子及股骨近端，在大轉子下2 cm處放置 135°導向器，維持頸干角、前傾角將導針置入，C臂機正、側位透視見導針均位于股骨頸內中心，且導針位置及深度均滿意后，進行測深、攻絲，后置入拉力主釘，主釘應在關節(jié)面下10 mm左右，再次透視見螺釘位置佳，后套入鋼板，使鋼板與股骨干皮質緊密接觸，螺釘固定，如股骨大轉子處骨折塊有移位，可用 1 枚空心釘加壓固定，如同時伴有小轉子骨折者，可于鋼板最上方釘道固定小轉子，最后放置負壓引流管，逐層關閉切口，包扎。

1.2.2PFNA組 自股骨大轉子頂點向近側做一外側手術切口，長約3～5 cm，鈍性分離臀中肌，注意止血，確認大轉子頂點后于大轉子前中1/3交界處作為進針點，C臂X線機透視確認位置正確，三棱錐向股骨髓腔方向開口，插入導針，C 臂 X 光機透視確認導針于髓腔內，然后擴髓，再旋入PFNA主釘，手法應輕柔，切忌暴力，避免骨折移位加重或造成醫(yī)源性骨折，調整主釘的插入深度，在瞄準器引導下將導針打入股骨頸內， C臂X光機透視下確認導針位置良好后，導針遠端應位于關節(jié)面下10 mm左右處，測深后擴開外側的皮質，把相應長度的螺旋刀片調置解鎖狀態(tài)，直接擊打進入，再鎖定螺旋刀片，選擇髓內針遠端鎖釘根據骨折情況決定靜態(tài)或動態(tài)鎖定，一般為靜態(tài)鎖定，最后拆除瞄準架及手柄，再安放尾帽，部分患者如尾帽植入困難，考慮到患者高齡，手術時間不宜過長，故不予以尾帽安放，最后透視明確骨折位置和內植物位置均佳，留置負壓引流管一枚，逐層關閉切口。

1.2.3LPFP組 手術切口為自股骨大轉子頂點向遠端的10 cm左右切口，依次切口皮膚組織筋膜，分離肌肉等直至骨折端，暴露股骨大轉子及股骨上段外側，在直視下和C臂X光機透視下進一步調整復位效果，取長度適宜的股骨近端鎖定鋼板，安裝2枚上端定位套筒，將鋼板置于適當位置，C臂機透視見位置佳，沿定位套筒鉆入2枚直徑 1.5 mm 克氏針，注意股骨頸的前傾角，再次透視見骨折復位良好，定位針位置良好，均在股骨頸、股骨頭內，用空心鉆沿定位針方向鉆孔，測深，擰入2枚股骨頸螺釘，再次透視見骨折復位及螺釘位置和長度均佳，再于骨折端下方置入 3枚鎖定螺釘，最后擰入第三枚股骨頸螺釘。固定牢固后，再次透視確認內固定物位置佳，骨折穩(wěn)定，固定確實。置入負壓引流管一根，逐層縫合切口。上述3種術式患者引流管于術后24～48 h后拔除，術后12 h后常規(guī)使用低分子肝素鈣2 500 IU/d，一次皮下注射1 w，下肢靜脈泵30 min，2次/d，同時繼續(xù)預防壓力性潰瘍護理，抗生素于術后48 h停用，如合并有其他內科疾病，同時給予相應治療，術后2 w左右拆線；術后 1、3、5 、7 d復查血常規(guī)，對血紅蛋白<90 g/L 的患者予輸血治療，血紅蛋白最終糾正至100 g/L以上。

1.3觀察指標與療效評定標準 隨訪9～16(平均12.6)個月。觀察指標：①手術時間； ②切口長度；③術中出血量； ④術中術后輸血量；⑤住院時間；⑥部分負重時間；⑦并發(fā)癥發(fā)生率, 并發(fā)癥包括髖內翻、頭頸螺釘切割、術后再骨折、術中股骨干劈裂、骨折不愈合、頭頸螺釘退出、骨折近端向外側分離、深部感染、術后斷釘、術中大轉子劈裂、術中大轉子外側皮質、缺損、術后髖關節(jié)脫位、手術失敗再次手術、肢體生靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等；⑧骨折愈合時間；⑨住院費用和⑩療效評定標準：攝 X 線片，根據Harris評分〔4〕評價髖關節(jié)功能(術后1、3、9個月)，并且計算優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.1術中情況 3組術中出血量、輸血量(術中和術后)兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異(P<0．05)，DHS組術中出血量、輸血量最多， PFNA組兩項指標均最少。在手術時間、切口長度方面，LPFP組和DHS組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PFNA組較DHS組、LPFP組手術時間短，切口小(P<0．05)。見表1。

2.2住院費用 PFNA 組、LPFP組住院費用無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但均明顯高于DHS組(P<0．05)。見表1。

2.3康復情況 部分負重時間、骨折愈合時間PFNA 組和LPFP組無統(tǒng)計學差異，但均優(yōu)于DHS組(P<0.05)。3組術后1個月髖關節(jié)活動功能比較，PFNA 組和LPFP組的指標均明顯優(yōu)于DHS組(P<0.05)，但3組遠期評價無統(tǒng)計學差異。術后 9個月3組髖關節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組術中及康復情況和住院費用、Harris評分、優(yōu)良率比較±s)

2.4并發(fā)癥比較 3組A1型并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DHS組 A2 組并發(fā)癥出現(xiàn)率較其他兩組有統(tǒng)計學差異(P<0．05)；DHS組 A3組并發(fā)癥出現(xiàn)率較其他兩組有明顯差異(P<0．01)；PFNA組和LPFP組各組并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組各分型并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

股骨轉子間骨折手術治療采取的內植物種類較多，但可大致分為釘板固定系統(tǒng)和髓內固定裝置，釘板系統(tǒng)即為髓外固定系統(tǒng)，主要包括DHS、LPFP、經皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)等，DHS曾被作為股骨轉子間骨折治療的“金標準”〔5〕，取得了相當滿意的療效〔6〕。但也有一些缺點:①DHS在股骨頸、頭內的主釘為單枚螺釘固定，抗旋轉能力差，尤其對于骨質疏松嚴重者，可能造成主釘退出、股骨頸縮短、折端移位等并發(fā)癥，術后早期康復鍛煉時間、部分負重時間和最終的愈合時間均較長，相應增加了臥床、制動等所帶來的并發(fā)癥發(fā)生概率；②對于股骨轉子間骨折的A2和A3型，由于其內后壁骨折，缺乏股骨距的有效支持，造成股骨距的應力傳導中斷，為不穩(wěn)定型骨折，導致過多的應力集中作用于釘板的結合處，要比小轉子完整時的A1型明顯增大，容易造成釘板疲勞性斷裂、主釘脫出、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，致內植物失敗，Adams等〔7〕研究認為其發(fā)生率可達19%。Haidukewych等〔8〕報道，DHS固定A3型的失敗率達56%。③ DHS術中軟組織剝離較廣、較深，以便于股骨干外側與鋼板的緊密接觸，勢必造成手術時間延長、折端周圍血運破壞明顯、術中出血量增加，同時術中術后輸血量相應的增加。

LPFP符合BO的內固定原理，具有鮮明的特點：①LPFP近端三枚鎖定螺釘考慮到股骨近端頸干角及前傾角解剖形態(tài)，從不同方向相互交織構成一個立體結構，而非DHS的一枚主釘的一條線，固定更加確實，較DHS具有更大的軸向穩(wěn)定性〔9〕，內植物的松動、斷裂等意外發(fā)生率低；②鋼板的帶有螺紋螺孔與帶有螺紋頭的鎖定螺釘吻合后，便形成了內固定支架，它不要求像DHS一樣的鋼板與骨皮質間的緊密接觸，折端附近無需螺釘置入，最大限度減小對骨膜的血運破壞，促進了骨折愈合；③具有股骨近端解剖形狀的LPFP，術中無需塑形，釘板間彈性固定的原則使在載荷存在情況下骨折塊間有應力刺激(2 μm 微動)，加速骨折愈合〔10〕。LPFP使用也有其自身的弱點，如近端的三枚螺釘的植入，需要保證均在股骨頸、頭內，這樣就需要花費較多的時間，并且其仍屬于釘板的偏心固定系統(tǒng)，當應力集中超過內置物的最大負荷,仍可能導致松脫、斷裂。PFNA以其獨有的髓內固定優(yōu)勢與釘板的髓外固定形成了鮮明對比，它既具有解剖學堅強內固定的理念〔11〕,保證了骨折的穩(wěn)定性和連續(xù)性建立,允許患者早期下地行走,又充分體現(xiàn)了生物學的微創(chuàng)固定精髓，基本達到閉合復位，小切口置入內植物，損傷目前認為是最小的，骨折愈合較快，并發(fā)癥發(fā)生率低；螺旋刀片兼具了抗旋轉力及成角穩(wěn)定性，它利用刀片尖端寬大的表面積，在敲擊進入股骨頭頸時可以較好地填壓骨質，避免骨量的丟失，取得極佳的錨合力，所以其尤其適合嚴重骨質疏松的A2、A3型股骨轉子間骨折； PFNA主釘為空心設計和 6°外翻角極大簡化了手術操作，節(jié)約手術時間，遠端鎖定孔可根據骨折類型選擇靜態(tài)或動態(tài)固定；PFNA為髓內固定系統(tǒng)，避免了釘板的偏心固定的缺點，保證即使失去內側股骨距等結構的支持，也較少發(fā)生髖內翻畸形； PFNA主釘遠端長凹槽、可屈性設計及其遠端鎖釘的位置與主釘的末端距離較遠，可避免造成局部應力集中，減少股骨干骨折的發(fā)生概率。但當股骨近端畸形、股骨前弓增大等，就不適合行髓內固定；須考慮存在隱性失血〔12〕,考慮因為切口小所致的止血不徹底也是一個影響因素，在主釘植入完畢后，予以近端切口內大量的尾紗填充，壓迫控制細小血管出血。

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