125I粒子植入術(shù)聯(lián)合BAI與黃芪多糖注射液在肺癌縱隔淋巴結(jié)4R組轉(zhuǎn)移治療中的效果

張 琦 羅春娟 王明富

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

上腔靜脈綜合征(SVCS)〔1〕是肺癌患者晚期常見的嚴重并發(fā)癥，常規(guī)的放化療后效果較差，由于肺癌患者晚期身體狀況很差，不能適合創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)，患者在短期內(nèi)常常因腫瘤轉(zhuǎn)移或SVCS加重而死亡。近年來125I放射粒子植入術(shù)的出現(xiàn)，為腫瘤患者提供了新型的治療方法。放射性粒子植入術(shù)對實體瘤具有較好的治療效果〔2〕；有研究表明〔3〕黃芪多糖注射液能有效降低患者腫瘤標(biāo)志物的濃度水平，顯著提高患者的生活質(zhì)量，緩解化療藥物引起的毒副作用，增強機體免疫力。我科近年來對肺癌4R轉(zhuǎn)移患者在應(yīng)用支氣管動脈化療藥物灌注(BAI)基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用125I放射粒子植入術(shù)，同時輔以中藥黃芪多糖注射液聯(lián)合治療，現(xiàn)對治療效果進行總體評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年7月至2013年6月，選擇23例我院經(jīng)過病理證實伴有4R組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌患者，行125I放射粒子植入術(shù)聯(lián)合選擇性支氣管動脈化療藥物灌注治療術(shù)，輔以黃芪多糖注射液治療作為觀察組，其中男15例，女8例，年齡46～82〔平均(64.88±12.92)〕歲，其中鱗癌16例，腺癌7例，長氏體力狀態(tài)評分(KPS)(68.75±4.89)分。為對比治療效果，在2011年7月至2012年6月隨機選擇25例伴有4R組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌患者作為對照組，采用BAI治療，其中男18例，女7例，年齡44～80〔平均(68.50±12.75)〕歲，其中鱗癌17例，腺癌8例，體力狀態(tài)評分(KPS)(66.63±1.96)分。兩組患者年齡、性別、病情資料上比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2入組標(biāo)準與排除標(biāo)準 入組標(biāo)準：有病理證實為非小細胞肺癌患者伴有4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；淋巴結(jié)直徑較大或短期內(nèi)增大，可以產(chǎn)生明顯壓迫癥狀；患者KPS評分在60分以上者；患者預(yù)計生存期在3個月以上；無明確選擇放射性粒子植入術(shù)及BAI治療禁忌證〔4〕；肺功能較差、體質(zhì)弱不能耐受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準：患者咳嗽癥狀嚴重，應(yīng)用止咳藥物無法緩解者；反復(fù)呼吸困難不能配合治療者；先前曾接受過放射性粒子植入術(shù)治療的患者；有明顯惡病質(zhì)，不能配合治療者；家屬不同意入組觀察治療者。

1.3治療方法 對照組：單獨采用選擇性BAI，化療方案選擇參照肺癌靜脈化療方案，消毒鋪巾后，Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，選擇性插管至左/右支氣管動脈內(nèi)，造影后尋找腫瘤及4R淋巴結(jié)區(qū)域的供血動脈，超選擇動脈血管后，導(dǎo)管緩慢注入化療藥物，吉西他濱1 000 mg/m2，順鉑60 mg/m2，同時給予止吐藥物，拔管止血后，返回病房，心電監(jiān)護2 h，第2日開始靜脈注射化療藥物。

觀察組：BAI方法同上，第2日開始靜脈注射化療藥物。BAI術(shù)后第3日行放射性粒子植入術(shù)，粒子源由北京天航科霖科技公司提供，采用放射性粒子源植入治療計劃系統(tǒng)(TPS)，18G粒子植入針，末端平滑無銳角，125I放射粒子源的平均能量為27.4 keV，活度為26.1～29.5 MBq，半衰期為59.5 d，穿透力為1.7～2.0 cm。選擇我院東芝16排螺旋CT掃描定位監(jiān)測，層厚3.0 mm，管電壓120 kV，管電流250 mA，肺窗、縱隔窗常規(guī)掃描。患者常規(guī)消毒鋪洞巾局麻后，在CT定位后，將粒子植入針按照測量的角度和方向穿入病灶，全部患者采用前胸部路徑進針，進針過程要緩慢分次多角度穿至淋巴結(jié)病灶的最深處，CT掃描三維重組觀察粒子分布情況〔5〕。患者返回病房后，皮試黃芪多糖陰性后，將黃芪多糖250 mg加入到0.9%氯化鈉500 ml或5%葡萄糖注射液500 ml中，靜點7 d。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準〔6〕術(shù)后2個月行CT檢查，評價治療效果，標(biāo)準采用修正后的實體瘤治療反應(yīng)評價標(biāo)準(RECIST)進行評價；粒子植入后靶淋巴結(jié)的局部治療反應(yīng)采用實體瘤的評價標(biāo)準，完全好轉(zhuǎn)(CR)、部分好轉(zhuǎn)(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PR)，總緩解率為CR+PR；并發(fā)癥評價采用國際介入放射學(xué)會標(biāo)準；對比觀察治療前后腫瘤標(biāo)志物變化情況，用以判定黃芪多糖注射液在本方面的應(yīng)用效果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料的比較應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存期，采用log-rank法進行顯著性檢驗分析。

2 結(jié) 果

觀察組患者治療后，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)氣管、食管、重要動靜脈血管的損傷，其中有2例患者出現(xiàn)少量氣胸(10%以內(nèi))，沒有經(jīng)過任何處理措施。治療2個月后復(fù)查CT，治療總緩解率比較(觀察組91.3%，21例；對照組36.0%，9例)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中CR 34.8%(8例)vs 8.0%(2例)，PR 56.5%(13例)vs 28.0%(7例)，SD 8.7%(2例)vs 44.0%(11例)，PR 0% vs 20.0%(5例)。治療后腫瘤標(biāo)志物(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)比較差異顯著(P<0.05)，CYFRA21-1比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組患者口腔潰瘍、惡心嘔吐、疼痛比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后患者的生存質(zhì)量KPS評分比較也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1，表2。患者生存期隨訪觀察6個月，觀察組3個月以上生存率為95.65%(22/23)，6個月及以上82.60%(19/23)；對照組3個月以上生存率為72.00%(18/25)，6個月及以上56%(14/25)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.447，P=0.007)。見圖1。

表1 兩組患者治療后腫瘤標(biāo)志物情況變化比較±s)

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)及生活質(zhì)量情況比較(n)

圖1 患者生存期比較

3 討 論

肺癌患者出現(xiàn)4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可以是一個或者多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在胸部CT上會出現(xiàn)不同的斷面CT表現(xiàn)，淋巴結(jié)周圍分布有較多重要血管，并且與大氣管及右肺上葉支氣管相鄰，因此治療較為困難。

BAI〔7〕目前是不能手術(shù)切除的非小細胞肺癌的治療手段之一，通過直接將細胞毒性藥物灌注到腫瘤組織內(nèi)，提高局部的藥物濃度，而外周藥物濃度并不增加，提高對腫瘤的殺傷能力，同時化療藥物不直接被肝臟滅活，主要經(jīng)過腎臟直接排出體外，通過導(dǎo)管將化療藥物灌注到腫瘤組織處，腫瘤組織的局部藥物濃度可以達到靜脈給藥時的8～48倍左右，進一步增加了藥物殺傷腫瘤細胞的作用，抑制了腫瘤生長，延長了患者的生存期。

125I放射性粒子植入術(shù)在治療惡性腫瘤過程中，屬于近距離體內(nèi)放射治療，是將放射性粒子植入到腫瘤內(nèi)，總的放射線劑量不大，但是絕大部分能量均能被腫瘤組織所吸收，治療的主要優(yōu)勢在于適形性更高〔8〕，并且能持續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的作用，能限制腫瘤細胞的加速增殖，并且能使乏氧細胞再氧合，最大程度殺傷腫瘤細胞。本研究說明125I粒子放射源射程短，對周圍正常組織損傷小，能有效減少周圍重要器官的損傷〔9〕，效果顯著。

針對4R區(qū)淋巴結(jié)進行放射性粒子植入術(shù)時，由于解剖的復(fù)雜性，所以穿刺時要注意〔10〕穿刺針到達主動脈和腔靜脈交界處時，要暫停進針，退出尖銳針芯，置入末端平滑的針芯，用捻壓法進行鈍性分離，能提高進針的成功率；在穿刺進入內(nèi)乳動脈時，也要暫停進針，注入少量空氣，防止損傷內(nèi)乳動脈；穿刺針在到達上腔靜脈與主動脈弓時也要暫停進針，注入50 ml生理鹽水，分離狹窄間隙。

中藥輔助化療對于轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌已經(jīng)是首選方法，能有效減少化療藥物引起的毒副作用和不良反應(yīng)。黃芪多糖的藥理活性成分包括各種多糖、皂苷、黃酮類化合物，在臨床上有很多良好的治療效果，能提高樹突細胞(DC)表面分子CD40〔11,12〕等的表達，進一步誘導(dǎo)殺傷細胞(CIK)，能發(fā)揮對化療患者的心血管保護作用，并且能夠刺激化療后骨髓、脾及外周血中造血干細胞增殖。本研究說明采用黃芪多糖注射液輔助治療，能有效降低患者腫瘤標(biāo)志物水平，減少化療藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。通過采用以上治療組合，對于肺癌4R組轉(zhuǎn)移后患者具有較好的臨床療效，并且能顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存期。

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